模擬教學於臨床護理教育之運用
中國醫藥大學護理學系李國箴助理教授
一、前言
在實務基礎的健康照顧專業上，護理科系學生需要去學習如何將課室中所學得的專業知識，運用在臨床的脈絡中。「臨床專業能力」是利用專業知識和技巧處理在臨床上綜合性的問題（Tilley 2008）。護理臨床能力則是與病人的互動中，掌握的最新知識、展現照顧的自信、提升專業、知識與技巧（Lejonqvist et al. 2012）的能力。臨床專業能力呈現動態的發展過程，著重於臨床環境的脈絡和技能，包含合作和溝通技巧、臨床護理技能展現、時間管理、醫療判斷、資訊技能、團隊合作和倫理等。臨床訓練與臨床能力的發展息息相關，降低臨床與教育間的隔閡、發展自信和融入醫療團隊的一員，將有助於促進專業能力的發展（Ralph et al. 2009）。在過去，護理臨床能力的培養多以人體模型（無法互動的工具）做為主要教學模式，在多樣且易變化的臨床實務中，實在不符合敏感和複雜度高的知識技能、專業判斷和依據臨床情況變化隨時修正之整合性能力的需要。因此，指導者需要選擇讓學生能盡情展現臨床知識和技能的教學策略。模擬教學（simulation -Based Learning）是一個可以達到活用活學的教學方法之一。過去的研究發現，模擬教學是有效學習的策略，對提高學習者的知識、批判性思考能力、滿意度和自信都有顯著的效果（Cant et al. 2013, Fisher & King 2013, Johannesson et al. 2013）。同時，減少學生在臨床環境的焦慮感並增加技能熟練度（Jeffries 2005）和提升病人的照顧品質（Zendejas et al. 2013）。在過去的10餘年來，模擬教學已經被廣泛的運用在醫學的教學和臨床的訓練中。本文目地在介紹模擬教學內涵、課程特色、優點與挑戰，做為日後規劃護理相關課程的參考。
二、模擬教學
模擬（simulation）是一種方法，而不是技術。模擬教學是在虛擬近乎真實世界的環境下，取代或發展出一個有結構指引的教學經驗（Gaba 2007）。這個環境比起真正的環境顯得簡單和單純，也是一個「低透明度」的「豐富的環境」。「低透明度」是提供一個範圍而不是直接指標或指引；「豐富的環境」則是有大量的資訊等著學習者用不同的方式去擷取（Swaak et al. 1998）。模擬教學是指導者操作擬真的教學工具或創造一種人工或假設的經驗，來引導學習者反映真實環境，避免在真實環境下可能造成危險的後果的教學方法。Kneebone（2005）指出，模擬教學包含重覆的練習發展精熟的技能、符合學生需求的專業幫助、在真實的脈絡下學習和納入情感內涵的教學等四個面向，在複製一個接近真實情況下，學生更容易加強學習和發展能力（Kneebone 2005）。同時，模擬教學也使用教學回饋（instructor feedback）和錄影帶課後匯報（video – debriefing）來提升學生的自省和反思的能力。Isenberg 等人（2006）認為，模擬教學包含教學資源和策略和整合課程的二大特色（表一）。
表一：模擬教學的課程特色
變項
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特色
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說明
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教學資源/策略
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回饋
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指導者與學習者共同檢視在模擬教學的過程中的學習目標及內容，是提供有效學習。
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反覆的練習
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學習者可以更聚焦於自己不足或需要加強的部分，反覆練習。
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難易度的調整
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依據學習者的能力，調整教學的困難度或複雜度。建議初學者可以先從最基本的能力，在依序調整到進階的能力。
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多樣的學習策略
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依據學習目標，學習策略可以包含多種如:以指導者為中心、小組討論或教學、個人訓練或不同專業團隊的訓練。
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多樣化的臨床性
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依據不同臨床的環境，設計多面向的病人問題，讓學習者面對單純到多樣化的複雜問題。
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被控制的環境
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擬真的教學環境，允許\學習者操作、查覺和矯正病人的相關照護活動，而不會造成後續的負向結果。
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被清楚定義的指標
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學習者的表現過程都被真實的紀錄下來，可以明確和客觀的檢視學習者在目標達成的狀況。
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教學的效度與真實性
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擬真教具表現是模擬真實的情境，學習者處在類真實的環境，學習效果會增加。
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課程整合
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整合的課程
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教育者可以將過去片斷教學內容做整合，或以整體性照顧概念下評量學生的表現。
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三、模擬教學的成功\內涵
一個成功\的模擬教學必須涵蓋\訓練資源、受過訓練指導者和制度化課程三個重要的內涵（Issenberg 2006）。
（一）、訓練資源
訓練資源包含適當的擬真教具、支持擬真教具的相關儀器和空間、教案學習策略、課程系統和結果指標工具、。模擬教學的教具可依據擬真度大致分為三類：1)低擬真模擬教具介紹和操作簡單的護理技能。因此這些教具無法將真實狀況轉化成學生的真實經驗，如假手臂或假臀部。2)中度擬真教具教真實，讓學習者對複雜事件有更深的了解。這些教具會提供呼吸音、心音或腸音等視、聽和觸覺的刺激提供學生基礎技能的學習。教學者可以利用真實聲音，模擬可能出現的情況，讓學習者可以轉換這些知識在實際病人可能有的情況。3)高擬真教具依據真實擬真的劇本可以讓學習者來學習，擬真人會顯示真實的生理反應來幫助學生在符合真實的情況和脈絡下來學習（表一）（Broussard 2008）。此外，適當空間和相關的儀器設備如病床、電腦設備、錄影設備也是擬真教具所需的。其次，課程的設計也是一個重點，依據學習目標設計相關的教案，引導學生的學習是一個學習成效的重要關鍵。模擬教學的學習的策略是可以用經驗學習學習或用匯報討論（deliberate practice）的方式；課程規劃和上課時間安排等都是有效學習的重點。最後，用技術的核對清單、心得報告或反思等評量學生的學習成果都可以做為模擬教學的評量指標。
（二）、受過訓練指導者
指導者必須受過相關模擬教學的訓練。包含教案的設計、擬真儀器的使用、課程進行方式、學生的準備、危機的處理、帶領學習內容、課程後的討論，指導者都扮演重要的角色。
（三）、制度化課程
Issenberg（2006）認為，將模擬教學的教育融入學校科系或醫療機構的任務或文化式模擬教學成功\的重要關鍵之一。這包含了這些機構及學校對模擬護理教育理念的想法和共識。如果機構或學校都認同提升病人照顧的品質、病人的安全或護理專業臨床能力和降低醫療疏失是重要的任務，模擬教學將容易在科系和機構中將容易被推展。
四、模擬教學的設計
Arthur（2012；2012）提出護理系學生進行模擬教學的設計，包含教育原則、擬真教具的選擇、學生的準備、指導者的準備和訓練和課程後匯報五大方向，以下詳述之：
（一）、教育的原則（Pedagogical principles）：
模擬經驗必須伴隨著課程宗旨和目標。因此，模擬課程設計依據課程大綱、科目主旨和目標而來。同時，也必須貫穿知識、技能、臨床推論、反思和批判性能力和與健康照顧相關的技術，整合每一個科目和過程於複雜的教學活動中。學習目標必須引導所有的課程進行，包含學生的準備活動、教案、參與學生的人數（觀察者和實際操作者）、擬真教具的選擇、其他的支援工具和進行課程後匯報的方法等，都必須經過規劃與設計。
（二）、擬真教具的選擇（Fidelity）：
依據學習目標、資源的可用性和預算費用來選擇模擬教學的工具。此外，環境的擬真度也是重要的考量，選擇符合情境的臨床工具、病人的電子資源和病歷等，讓學生在近乎真實的教學脈絡下進行操作與學習。
（三）、學生的準備與課程介紹（Student preparation and orientation）：
在模擬課程進前，安排學生進行課程目標、課程時間、課程進行方式、模擬的環境、相關的儀器和工具和錄影設備等結構性的介紹。此外在課程前，給予學生相關知識的講述和技術的訓練，讓學生在模擬課程進行中有更好的表現。
（四）、指導者的準備和訓練（Staff preparation and training）：
指導者必須發展符合課程目標之教案、安排模擬課程進行、進行有效的回饋和正確操作相關的儀器的準備。臨床知識、課程目標、授課技巧必須與理論和實務結合。理論將可以引導模擬教學目標、教學方式和學習成果的評量，缺乏理論的導引將導致教學變的片斷缺少完整性（Schiavenato 2009）。
（五）、課後匯報（Debriefing）：
在課程結束後，立即給於結構性的課後匯報。匯報的目的在促進學生反思、自我評值和在操作過程之自己的經驗回饋。此外，讓學生有機會討論臨床判斷、情境自覺、溝通技巧、領導統御和團隊合作等非技術的議題。
表二：擬真教具之種類
教具
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內容
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部分任務的訓練工具
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複製的模型或假人：用於學習和練習簡單的技術，如假手臂
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同儕之間學習
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同儕合作發展或精進技能
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電腦模擬
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電腦程式應用於知識獲得、評值學生的知識能力程度、對臨床知識和批判性思考的技巧提供回饋
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虛擬實物
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結合電腦所設計出包含觸覺、聽覺和視覺擬真環境
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觸覺系統
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結合真實環境和虛擬實物的活動
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標準病人
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受過訓的演員或人員和進行個案報告或角色扮演
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擬真假人
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電腦控制的擬真假人，可以提供真實的生理指標
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五、擬真教學之優點及挑戰
模擬教學的優點有以下六點：1)為讓學習者有機會反思，檢視自己成功\達到學習目標或失敗的原因。學習者經由指導者引導和討論，會發展出屬於自己的批判性技巧及經驗，增加對未來出現類似的情況的處理能力。2)模擬教學同時也允許\學習者，在學習的環境下有犯錯的機會，將錯誤轉換成新的學習目標，後續在錯誤之處加以重覆的練習。3)模擬教學提供整合和具體指引回饋給學生，將有助於學習者從多面向的資源下，重新合成的專業知識。4)經由學習者的主動學習和實際操作，將會增加學習者對知識和技能的記憶力（Johnson et al. 1999）。5)模擬教學可讓教學者重新整合片斷或跨科別的知識，運用於進階的護理教育中。教學內容可以涵蓋\技能展現、技術操作、表達情感的技巧和醫療判斷等活動，讓學習環境符合真實的多樣化，提升學習者的整合能力。6)教學者也可以模擬教學評量學生的專業表現，了解學生臨床能力的盲點，修正或加強教學目標策略。
安排模擬課程必須有相當的挑戰。首先，模擬課程的費用昂貴，特別是擬真度越高的教具。模擬課程的費用除擬真教具外，還包含符合臨床的情境空間、支援擬真教具的工具和電腦系統和維護費用等。其次，教學人力和時間也一個重要的挑戰。指導者必須接受適當的訓練、發展教案、準備整合教學的工作、熟悉教具的使用和複雜的電腦操作技能等。此外，教學人員必須不斷接受新的知識和訓練，才能規劃出符合臨床情境的教學模式（Broussard 2008）。因此，建議與醫療機構共同組成教學團體，在課程教學和臨床護理人員的訓練共同合作，共同使用教案、教具、指導者和專業的技術的人才，將有助於達到最有效的運用。在過去，約有九成的模擬教學研究並未呈現教學理論為依據（Rourke et al. 2012），在成效指標也因此未被清楚的呈現，需要未來更多的研究和討論。
六、結論
模擬教學提供一個安全的環境，讓學習者發展出臨床專業能力，而不會危及病人的安全。藉由教案的指引、擬真環境的學習活動和課後的匯報，將過去片斷知識和技能整合成完整的經驗，反映出真實專業能力。模擬教學可以做為日後訓練和教育護理系學生及在職臨床人員之專業能力之教學策略。
七、參考資料