培育護理系學生臨床專業能力之省思

高千惠副教授

國立臺北護理健康大學助產所所長

 

　　護理乃以專業能?為導向的實務學門，其專業能?必須透過認知之?程，並經由實務操作以統整並建構助產專業知?、態?與技能。目前我國護?師的國家證照考試乃是以筆試為基礎，但通過我國考試院所舉辦之護?師考試後，是否就能成為一位?床工作中稱職的護?師？答案實在讓人存疑，因為筆試主要為學?內容的測驗考試，又是四選一的選擇題，所以?加此種紙筆測驗，奠基於學生對護?知?的?解，考試時憑藉記憶與背誦拿到分?，但實難檢測出學生是否具備於真實?床情境中，所需具備的各項能?（蔡、黃、彭、何，2011），?如決策能?、低危險妊娠婦?之孕育期照護能?、接生能?、判斷?常及緊急?況處?能?，以及關懷、同感心，溝通技巧、尊重人、幫助服務對象解決問題的護?師能?？

 

　　學者米勒提出的臨床能力與教學的金字塔概念中，將專業的能力分為四個層次，由基礎至高階分別為知道（know）、知道為何（know how）、展現為何（show how）、以及最高階的實作（do）。有關測驗方式，知識方面可應用選擇題、是非或簡答題來施測了解學生是否具備相關知識；學生是否知道知識是如何而來，則可應用病例報告、以個案為基礎的討論等方式來檢測；面臨某些臨床情境要如何展現方面，則可應用半模擬臨床情境、臨床實驗室，如OSCE測驗來評估學生的臨床能力；最後實作方面的臨床能力測驗，則可利用真實臨床情境表現來檢測學生的臨床能力。

 

　　為何又，就研究者們擔任大學部導師時，發現部分護?系學生對於畢業後要從事護??床工作會沒有信心，會擔心自己無法勝任?床工作而躊躇?前；此外，護?助產所日前針對畢業生畢業後?個月時之能?展現自評問卷中發現本所畢業生認為自己的助產能??足。這些現象激發目前從事產科護?及助產教學的研究者們有動機重新?思並想進一步改變教學策?，設計?同的、多元的評值方法，使學校的教學能符合學生的背景、需求下，還能讓??與?床實務相呼應，並能提升學生就業能?。進而使學生對?床實務能有自信心，能於實務中展現專業能?。

 

　　過去的經驗顯現考試能?導教學，尤其是證照考試，因此，如果考試是考學生未?執業的能?，當然學校的教育就須配合實際教導學生相關的執業能?。相對的，客觀地評估學生之?床實務能?於護?或助產教育而言，是一項具挑戰性的工作，因為?床護?工作是複雜的及動態的工作（Norman et al., 2002; Redfern et al., 2002）。而能?（competence）是一種具心?學的涵義，包括認知、情感、與技能部分，?如批判性思考、問題解決、與知?、價值、信?與態?等融合的展現（Cowen etal., 2005; Defloor et al., 2006; McGaughey, 2004; Redfern et al., 2002; Watson etal.,2002）。於護?教育中，強調能?展現的考試模式，此?床能?展現考試依考試使用的情境大約可分為四種模式（Lenburg ＆ Mitchell, 1991），分別為：

（a）真實?床情境模式（real clinical situation model）真實?床情境模式是實際至真實情境中，考生必須隨著現實情境的變化，包括考慮病人及其家屬的反應，依照考題的內容，執?所有關鍵?為。由於過程中所有的變化，皆非事先可以安排的，因此變化性大、挑戰性高，考生必須具備決策能?，展現所有必須執?之關鍵?為。

（b）半模擬?床情境模式（quasi-clinical situation model）半模擬?床情境模式有可以視課程需要安排時間、?受到真實病人病情變化的影響、沒有真實情境中對病人及其家屬的干擾、考題較能標準化、考試內容一致性較高及對環境的控制較好之特色，且具研究證實其成效。

（c） ?床實驗室模擬之模式（clinical laboratory simulation model）?床實驗室模擬之模式是?用模型或器材設備等用物在實驗室進?的鑑定方式，多使用於技術方面的考核，?如在護?方面有肌肉注射、點滴加藥等強調技能正確與安全的鑑定項目與內容。

（d）檔案資?審查模式（profile model）某些能?的展現，是可以經由書面、文件資?中而呈現出?的。?如：從事某方面專業的執業?資、工作內容、工作成效、發表的文章、獲獎情形、對專業的貢獻等資?做為審核專業能?之資??源與?考內容。

 

　　以實務能?為導向之教學與評值模式於國?臺?護?教康大學已?之有?，?如於產科護?學教學，該科教師即發展以能?為導向之產科?床護?專業能?鑑定模式（鍾、高、吳、高、郭、曾，2000），接著學校於2004?成?專業實務能?鑑定中心，全?推展以專業實務能?為導向的教學。?續完成基礎護?、內外科護?、身體評估等能?鑑定模式。今?（2013）學校又建構完成16間具備?影、儲存、?斷電等設備之技能中心，展現以培育各?健康照護實務人才之決心與信心。本校產科及基礎護?等能?鑑定模式要是?考Lenburg´s Performance Assessment Model（Lenburg & Mitchell, 1991）?設計考試的內涵、考試的特性與執?考試的架構與過程。

 

　　Lenburg´s Performance Assessment Model（?圖一）所強調的三個重點分別為考試內涵、考試的特色與考試的架構與過程。在考試內涵中其關注在照顧範圍（area of care）或實務的種?（dimension of practice），以及關鍵?為（critical element）。照顧的範圍並非技術?程的敘述，而是清楚的護?能?，是含認知、態?及技能。在考試的特色方面則是強調採樣性（sampling）、可接受?（level ofacceptability）、與相似性（comparability），採樣性指的是考試的內容有隨機取樣的特質，?師在選擇考試內容時必須是依照實際?況或是事先擬好的規則；可接受?是指能?要展現到?麼樣的程?才是夠好的，各層級的助產專家必須擬定?同層級的能?，在擬定最低可接受程?時務必要區分現實與?想；相似性則是指每個考生的考題，亦即考試情境要有相似性，考試方有公平性。最後在考試的架構與過程方面，強調的是客觀性（objectivity）、一致性（consistency）、彈性化（flexibility）、使用既定的過程（pre-determined systematized conditions）。?床實務能?考試的客觀性建?在發展清楚的?床考試內涵，包括能?項目、鑑定?為及相關條件與規範的建?，並讓所有?與者?解，一?透明化。另外針對?師做完善的培訓，使得所有考試?師能對?床考試內涵及相關規定有一致性的?解。以服務對象的需要為首要考?，故有彈性的原則方能在多變的?床情境中得以執?。使用事先既定的過程可以使得考試執?的一致性增高，可增加考試的信效?。

 

　　於大學護?系之產科護?（Maternity nursing）教學方面，國?臺?護?健康大學護?系產科組教師於1999?時，由前校長鍾聿琳的?導下，強調以培育?床實務能?為基礎的教學方式，發展完成大學層級產科?床護?專業能?鑑定指標與過程（鍾、高、吳、高、郭、曾，2000），並將此模式應用於護?系二技學生的婦嬰護?學實習中，安排學生於該科實習的最後一週時，以實際?床照護之情境，檢視學生照護婦與或嬰兒時，所展現出產科?床護?專業能?的情形。該產科?床護?專業能?鑑定之能?項目及考試範圍詳?表一，婦嬰護?實習時學生實習單位為產房、嬰兒室、產後病房，故此產科鑑定模式將服務對象分為產時的待產婦及家庭、產後的產婦及家庭、與新生兒的新生兒及家庭。並安排學生於能?鑑定時須隨機由此三情境中抽二項情境應考。由於當初所設計之能?範圍下之關鍵?為為大學層級學生必須展現的最低標準，亦即所?之關鍵?為的達成代表達通過的60分標準，因此學生必須依照指標，展現所有關鍵?為，此考試方使通過。故考試結果是以通過或?通過二種結果呈現，此成績占實習成績的20%。

 

　　由於此產科?床護?能?鑑定是屬於真實?床情境模式，沒有劇本，考生必須隨著現實情境的變化，包括考慮病人及其家屬的反應，所以挑戰性高。?與考試的學生及?師們或?床業界專家，對此考試模式皆表示肯定，考試結果可區別學生的?同?床實務能?。但由於考試結果只有通過與?通過二種結果，學生必須將所有關鍵?為展現才算通過；部分?通過學生會表示沒有功\?也有苦勞，?通過就少?總分20分，似乎全盤否認他的努?，而希望計分方式改採扣分法。教師方面則覺得此鑑定模式雖可評鑑學生能?，但此一對一的考試，一場考試需花費約3小時，又需動員所有產科?師一起進?考試，實在耗時耗?。於此現實考?下，的確有需要重新檢視此鑑定模式內涵的適?性，?如部分國外專家即表示，產房照護能?方面的要求對大學層級的學生而言，似乎高過其經驗與需求。因此，期望藉由本研究計畫在以能?評值基礎下，重新檢討，並以半模擬情境、客觀結構式?床測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）??設計發展大學層級護?系學生之產科護?專業能?鑑定模式。此鑑定模式完成後?但能引?產科護?多元化教學策?的產出，也能成為未?護?系以能?鑑定作為學生畢業考時之相關教案（劇本）的提供。

 

　　目前醫學教育所採取的客觀結構式?床測驗（Objective Structured ClinicalExamination, OSCE）屬於半模擬?床情境模式考試，且已廣泛被運用於醫學（蔡、黃、彭、何，2011）、護?（周、吳、?、鍾、陳、陳、高、蔡，2010； 鍾、吳、徐、戴、高，2006；鍾、高、吳、高、郭、曾，2000）、牙醫（柯、?、黃，2013）、心?（?、?、高，2011）等醫學教育中，為多種主題測驗站的設計，每個測試站設定一個?床問題，受測者在設定的時間內針對?床問題展現期?床實務技能（蔡、陳、方、蔡、張，2008），目前醫學系學生畢業前的能?考試為12站，每站考試時間?超過15分鐘。然而護?與助產專業強調全人照護，?是只有技術執?的正確性，還要展現關懷與?續性照護等照護本質，故本研究擬以能?展現為前提，以Lenburg´s Performance Assessment Model（Lenburg & Mitchell, 1991）為基礎，?照客觀結構式?床測驗使用OSCE的優點包含它可以做為形成性評?，亦可做為總結性評?的方法；且可以讓?床能?的組成於控制的環境下被辨?與被評估；此外亦可將回饋融入過程，此評?過程已被發現於醫學教育與訓?中，對區別?是具信?與敏感?的（O'Neil A., Neil & McCall, 1996; Sloan et al., 1996,1998; Schwartz et al.,1998; Hodges et al., 2002）。另有學者指出OSCE 此種評價方法的評?策?可以做為促使?解課程規畫的缺失（Borbasi & Koop, 1993; Joorabchi & Devries, 1996;Sloan et al., 1996, 1998）。

 

　　目前於護理教育學者、專家對護理科系學生之臨床專業實務能力的提升相當重視，教育部亦於日前對某些護理科系提出OSCE考試相關經費的資本門補助。但是OSCE考試只是臨床專業能力測驗的一種方法，不是唯一方法；且執行時不是只需要硬體的設備即可，亦必須有相關軟體的配合，包括相關教師必須情楚OSCE考試的理念、操作方式、流程設計等，尤其是如何設計教案與擬定能力評核表等，總而言之，如何選擇合宜的臨床專業能力教學與評值方法，在在皆考驗護理教師的教學與評值能力。值得身為護理教師的我們深思！