臺灣護理教育學會

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【第2期】台灣護理教育學會參訪日本宮崎護理大學

發佈時間:2009/11/30



前言




在10幾年前,宮崎縣邀請薄井校長前來設立縣立護理大學,薄井校長將自己多年來對護理的理念落實於整個學校,日本宮崎護理大學只有護理一個科系,設有大學部每年招生100名學生左右,以及碩士班,但尚無博士班之設立,在沒有其他科系的狀況下全校皆以完成護理教育目標為前提,校長遴聘自然科學家、社會科學學家、以及護理教師依南丁格爾理念發展其自己設立的護理課程架構,在環境清幽,光線充足的日本南島,建立一所空間充足、設備新穎、教職員宿舍兼備的優質校園。

薄井坦子校長認為,許\多護理專家並未好好閱\讀當年南丁格爾的增訂版著作(Notes on Nursing),並未深入瞭解Nightingale的理論思維,近幾年許\多日本學者並不歡迎南丁格爾理論,尤其是他認為應該犧牲奉獻的部份,這幾年才陸續改觀,逐漸接受,將傳統轉變為理論。許\多日本護理界的菁英,前往美國學習護理,各種各樣的護理理論帶入護理界,導致大家有許\多不同的聲音與意見,讓學生更是莫衷一是,臨床護理品質更是沒有提升。薄井校長曾經與Virginia Henderson交談過,發現他也未熟讀過南丁格爾的增訂著作,她認為美國護理理論中僅有Margaret Newman 有根據南丁格爾的理論。回歸護理本質,思考真正優質護理照護為何?應該是薄井校長一路走來始終不變的初衷。

護理的本質與醫學的本質是不一樣的,雖然照顧的都是人,但是關注的現象並不完全相同, 因此教育護理學生與醫學生是不同的。南丁格爾在其Notes on Nursing: What it is, and what it is not.”一書中的序言,就提出”It is recognized as the knowledge which every one ought to have--distinct from medical knowledge, which only a profession can have.”迄今我們護理人員仍然很難清楚告訴別人,護理的學問、理論為何?許\多護理教育仍是承襲醫學教育模式,解剖、生理、藥理、寄生蟲、微生物免疫學,然後才是護理方式,好像所有的護士必須先學會當醫師才能當護士,許\多學生基礎醫學未及格,照樣每門護理科目一樣及格,許\多學生課室不及格,實習照樣可以及格,到了最後一年要畢業了,才再重修解剖、生理,甚至是內外科護理。這究竟代表什麼?身為護理教師我們曾經認真思考過嗎??堆疊式的片段知識真的能讓學生看到病人時自動整合成護理知識,學生所學的知識真的是臨床照護所需要的知識嗎?醫學教育都已經在改革了,我們還再遵循醫學教育的模式嗎?近幾年TMAC教改已經讓各大學醫學系徹底的修正,於是以問題為導向學習(problem-based learning, PBL),臨床技能(Clinical skill),以及OSCE, Mini-CEX等教育革新機制的產生,以上都是在課程軟體革新建立優質醫學教育的,並非一味添購昂貴設備與儀器。天下雜誌編輯高希均教授曾說:「大學的精神不在大樓,而在大師。」我們的護理大師在哪??我們護理教育的改革,是要繼續遵循醫學教育嗎??還是我們知道自己的定位與方向?這些醫學教育改革機制真的就是護理教育改革的萬靈丹嗎?這兩三年來許\多經歷護理教育評鑑的學校,應該已經知道,如果我們不清楚應該訓練出怎樣特質的護士,我們就只是換湯不換藥的繼續堆疊一些片段知識給學生,自主學生難道就是放羊吃草嗎?護理學生適合PBL嗎?




南丁格爾:我所思考的護理為何?




Notes on Nursing是南丁格爾1860年1月所寫,7月增訂修訂版,追加”What is nursing?” 「護理是適切地提供與調節新鮮的空氣、陽光、保暖度與清潔衛生。活用這些條件之外,並且選擇適當的食物在適當的時候提供給病患。以上所為並須達到讓生命的消耗減至最低程度。」(引自南丁格爾『Notes on Nursing』的序論。1861年4月隨身攜帶版Notes on Nursing。)

南丁格爾年輕時即思考事物的本質,為什麼人會生病?為什麼嬰兒會死亡?為什麼女性要有美麗的妝扮?可以發揮女性熱忱的空間在哪裡?每個人應該都是能夠順利的出生於世界上,接受良好培育,並且能夠發揮潛力在社會上服務。所謂健康不僅是良好的狀態,並且必須能夠充分活用自己的所有能力。對於能夠提供所有的幼兒、所有的人維護健康的最佳機會之方法,以及對於病患能夠提供恢復健康的最佳機會之方法,我們應該學習並付諸實踐。




南丁格爾的疾病關、健康觀、護理觀




依據南丁格爾建構的理念架構,何謂疾病,罹患疾病是被毒化或是衰退的過程,但是這過程往往在不知不覺中進行所造成的結果。健康法則也就是護理法則,不管是對於病患或是健康的人都是適用的。醫學常識根據經驗而來,但是很多疾病其實也都會自行恢復,病人其實有自然恢復的能力,病人生病期的生活型態其實就是生病的主要因素。因此課程設計時大一學生必須教導人為什麼會生病,大四需要再複習一遍。




南丁格爾的環境與護理觀:




醫院是文明的中途產物,每個人都出生於家庭、結婚、生子、老化,過一生。護理應促進人的良好生活環境,以恢復健康,這裡所指的健康不僅是醫院環境而已,更是自然環境與整個大宇宙。




南丁格爾的生命觀:




*人是具有自癒能力的 (reparative process)




太陽系中只有地球擁有生命,生命是什麼? 從生物與非生物的辨證思維中,去確定人與地球的關係,地球因為有冰河時期,大量的水產生,因為月球的存在,潮汐之間,產生單細胞生物,衍生多細胞,水母,以及魚類,爾後才有兩棲類、哺乳類,靈長類(猿猴),以及高等生物人類的演化,即使人類演化成高等生物,仍是生存在於地球上。(然而駱麗華老師認為,宇宙乃是創造論的,而非演化論)。

生物與非生物的區別為何?相同點與相異點為何?相同點事都是物質,而且都在改變,宇宙中的各種東西,都隨時在變化(change),只是有些變化得慢,例如:石頭,有些變化得快。而且改變是指改變了不可能再變回來和以前一樣。生物則是有生命的,有新陳代謝,有週而復始的。人則是比其他生物多了思考能力,有認知部份。因此,生命力的本質是細胞週而復始的代謝更生。食物進入身體轉化成身體所需要的,並不會吃什麼變成什麼。從人與其他生物的異同思辯至與非生物地球發展之關係思索人存在的意義,我想對初入大學的新鮮人是非常重要的開始。




*南丁格爾的人類觀:




生命週期(life cycle model)受精後1個月的胚胎即有腦與脊髓的形成,促使生命過得更好。透過每天24小時的生活,塑造了人類的特殊性與個別性。仁和植物之不同在於人是有生命週期,有其獨特之生活型態,必須教導學生怎麼去看人。

根據南丁格爾Notes of Nursing所載,我們的肉體以及神放置肉體的這個世界,二者之間存在著什麼樣的關係呢?我們擁有心靈與放置心靈的容器「肉體」,由心靈所塑造的健康或者不健康的容器「肉體」之法則也就是生命的法則。

因此薄井校長根據南丁格爾哲理,反覆研讀,仔細思考認為人的全體圖像,是肉體、認知、以及社會關係,三者相互影響;從出生到現在之發展過程建構了現在獨特個別的人之全體圖像。




人:分為12個次項目—循環、呼吸、體溫、運動、休息、食、排泄、清潔、衣、

勞動、性、環境。




必須同時評估精神面與物質面、社會關係與發展過程。




精神體:人的認知、感受、感覺、想法

物質體:生理、解剖、病理、營養等。




哲學基礎




認識論: 薄井校長的老師三浦是日本認識論的專家。從與病患互動過程中,去體驗護理是甚麼。

辨證論:辯證思考的能力,否定的否定,護理人員在與病患互動時,會先否定自己的先入為主之觀點,去了解、觀察、與評估病患的行為、想法與感受,在護理過程中,再否定病患的某些想法,給予正確的護理措施。

目的論:促進病患的生活型態回歸正常健康的方向。

「以個別科學學門定位之護理學」的體系化

方法論: 護理是一種過程,護士必須有完整對人的觀點,才能察覺病人之問題,先否定自己先入為主的想法,去了解病人的想法,再否定病人,給予適切照護。

對象論:人是社會性、過程性的存在。

目的論:調整生活過程讓生命的損耗減至最低。

薄井校長創立的理論,看護觀、健康觀、生活觀、人間觀、自然觀。除了追隨南丁格爾之理念外,有其獨特之詮釋與架構。




護理過程展開模式:




關注三層關係---生理、心理、社會關係,與病患一起解決問題,共同尋找解決方案。




課程規劃




第一層 共同基礎---宇宙地球科學論、生命科學論---培養一年級學生對宇宙、自然、生命的認識,了解辯證論與認識論。

第二層 專業基礎---人間常態護理學、人間病態護理學

第三層 專業科目---基本護理學(I & II)、家族護理學(I、II、III) 、地域護理學、精神護理學

基本護理學(I):開設在大一至大二,主要是基本生命徵象、血壓、脈搏、口腔護理等21項基礎護理原則與技術。

基本護理學(II): 開設在大三至大四,包含感染護理,生死護理、災害護理

家族護理(I):產科、兒科護理學

家族護理(II):成人護理學

家族護理(III):老人護理學

地域護理學

精神護理學




重點特色


1.實地體驗的重要性,從事實中去觀察與體驗,大一上完第一學期,學生及前往社區老人安養以及精神衛生社區日間中心去與人接觸,體驗上課所講的各種對人的認識,學生必須觀察記錄所觀察與互動的過程,成為基本護理學課程討論之內容。


2.自我評價的重要,護士應該自我學習成為優秀的護士。不斷自我省思與回顧。南丁格爾對自我評價時在1893年於Chicago護理博覽會中朗讀南丁格爾的著作---「何謂女性的使命」。薄井校長認為不斷自我反思,才能真正讓學生認識自我的想法,因此每堂課結束前會讓學生反省自己的學習狀況,每個單元都會訂定清楚的學習目標、自學內容,教學方法,請學生依據每單元之教學狀況進行自我評價。

3.行為過程的紀錄,在宮崎護理大學中,學生的作業,除了清楚描述全人圖像的訓練有意義資料,病患客觀資料的建立,並不是紀錄流水帳。

4.科學的抽象法:透過行為過程中找出造成病患行為轉變的有意義護理活動,並將之抽象化。

5.教師群體教學:教授、副教授、講師、助教共同合作,一起上課,共同討論課程的教學內容與方法,除了負責學生學習品質之掌握之外,教師的培育與發展也在其中進行著。當然薄井校長親自查閱\學生各項作業,檢討每門課程的教學品質,讓教師群壓力不少,也同時今準掌握課程之縱向與橫向連結,每位教師對該校的護理理念、生命觀、都有較為一致性的觀點,也是因為大多數教師都是薄井校長親自教導過的學生。




大一社區精神日間中心參訪




在富國町一位醫師捐出房子,10位會員組織成一個NPO,由一位政府聘請的幫手負責相關業務,但是他並非是護理人員,15~25位左右的精神病患每天早上就來看護之家報到,有的自己走路、有的家人坐車前來,有時中午會帶便當、有時會一起煮著吃。像一個家庭一樣一起生活。5點左右就在回家,真是減輕家屬不少負擔,而且又有職能治療的效果,他們盡力自給自足,幫宮崎當地生產之農產品負責分裝包裝,例如,松栮、苦瓜糖、活性碳、做果醬等等,展現出過人之生命力。與薄井校長所強調之生命力,極有相關。他們安排大一已經上過三個月課程之護理學生在放假之前,先行體驗人是什麼?並要求學生做紀錄,通常會在下學期基本護理學中熱烈討論將近一個月時間。宮崎護理大學在薄井校長的帶領之下,非常重視學生自身之體驗、觀察、並透過自我評鑑,反覆練習建立一慣性人之立體圖像的評估能力,並且每一單元都會要求學生記錄自己所學以及反省自己。




參觀基本護理學示範教室,一共有基本護理學示範教室(一)—是以一般非侵犯性護理技術為主,所有物品皆依技術種類一一歸類,每6~7人一組,有一漲準備桌並有一台連結主機之電腦,教師可以統一播放所要教學之技術,每位學生也可以依自己的密碼自我評鑑共計21項技術的執行狀況,教師也會依據學生的表現給予花朵鼓勵。我們特別參觀了洗頭的設備,特製洗頭椅子與水槽給能行動病患,自動洗頭機則是給臥床病患使用的,設備之新穎與完整,真是令人欽佩。

基本護理示範教室(二)則有抽痰、灌腸、導尿、靜脈注射、以及急救模型等較為侵入性技術。其次還有產台、新生兒觀察台、幫嬰兒洗澡之設備,特別有一走廊是讓同學或是老師可以互相觀摩與評值之用。

晚上,薄井校長還在上碩士班的課,碩二的同學分享他的個案,基本上透過一連串的行為過程記錄,擷取精華之護理過程,透過科學抽象法完成個案的護理重點,尤其是透過行為過程記錄讓護理人員反思究竟做了甚麼事?說了什麼話?才讓病人或是家屬產生轉變?護理人員與病患的互動才真正達到改變病人之意義。




我總覺得他們(從教授、助理教授、講師、與助教們)認真的教學,一再反覆將薄井校長之護理理念融入在每一堂課程之中,真是謹慎有嚴謹的一所大學,每個人都認真的在彼此學習。雖然也有老師會抱怨很忙、開很多會議、升等困難等等問題,但是薄井校長自己身體力行的過著健康生活型態,關心每一位教員,親自調自蔬果汁給生病的教師,也勸我別再喝那麼多咖啡了,都讓人感受他親力親為關懷人群,傳承護理精隨,積極論著寫書,一直不斷為實踐護理獨特專業理念,創立大學而奉獻一生,令我等後生晚輩,感佩不已。




今年因為巧遇換工作至台北,三年學務長的繁忙,期望將休假用在有意義的學習之上,因此參與台灣護理教育學會前往宮崎護理大學參訪,每年暑假都是忙碌於教書的我們著筆寫文章的空餘之際,但是我卻一直不忘記趕快將感動與印象深刻的參訪記錄下來,深怕一轉眼又回復原狀了。其實最感動的事是薄井校長在日本享譽盛名,他是二次世界大戰後的學者,竟然可以未受過多歐美思潮的流行汙染,堅持最原創的南丁格爾理念,透過精讀其增修訂的護理筆記,以及在日本學習的認識論與辯證論,發展其獨特之護理哲理,其照護觀點其實有許\多是東方醫學對健康與疾病之哲學觀點。這幾天讀到日裔英籍小說家石黑一雄小說:「長日將盡」描述英國總管家,遵循主人的權威指示一輩子過服侍主人的生活,長期「去自我性」的壓抑自我,我想一位護理人員如果沒有自己的生命哲理支持每日護理病患的工作,日子久了工作只是一味的常規照護,失去的自我是難以在生命的終了自圓其說的。學校老師也是一樣的,一味地寫出符合國際期刊(SCI, SSCI)要求的文章,計算RPI的自以為是中,逐漸變成建構西方醫護知識的OEM工廠,在無自省能力中,失去自我,失去原創。擔任教育工作者尤其甚之的是,翻譯撰編教科書,沒有護理理念的教科書中,繼續殘害下一代的護理學生,我想這是一趟豐盛之知性之旅,期盼台灣也有一所如此高品質的公立的護理大學,有好的護士,我們晚年的時候才敢生病被她們照顧啊!!


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