回首護理教育工作的哲理思辨
蔣立琦
國防醫學院護理學系教授
紀伯倫曾為工作這樣說：「生命的確是黑暗的，除非是有了激勵；一切的激勵都是盲目的，除非是有了知識；一切的知識都是徒然的，除非是有了工作；一切的工作都是虛空的，除非是有了愛。」這句經典名言，其實倒過來看便成為---有了愛、工作才不會虛空；有了工作，擁有的知識才非徒然無功\；因有工作的激勵，讓我們生命越來越光明。護理是一個需要充滿愛心並兼具藝術美學的應用科學，讓我深覺這是一個多麼不容易的工作，身為護理教師應該樂於工作，分享自身對護理的理念與價值，作為學生的典範，既需要內心有熾熱的關愛、亦需要頭腦能冷靜地思考。然而在現今的醫療體系中，面對非理性的荒謬時，我只能以提燈女郎南丁格爾傳光的熱望，繼續秉持這熱望在縫隙中艱難地、冷靜地存活著。
護理工作的知識是甚麼？Carper（1978）曾提出護理知識的四項來源：實徵性（empirical）、個別性（personal）、倫理性（ethical）、以及美學性（aesthetic）。近年來Chinn & Kramer（2008）進一步加入「解放（emancipatory）」，提出護理應發展解放性的知識（emancipatory knowing），這個解釋解決了我多年在心中的迷惑。年輕時當我學習Roy的適應理論時，往往忘記病人的身體正在進行一場病理生理的戰爭；當我學到Orem的自我照護理論時，期望病人可以自己吃飯，卻忘記他早已是一位忘記如何吃飯的失智老人；當我學到Roger的Unitary man的四個立體構面，十項人類反應型態，且與NANDA的護理診斷分類系統結合時（蔣立琦，1988），很興奮地以為這個知識體系就是科學了，卻發現辛苦研發的具有信效度的定義特徵（蔣立琦，1987），卻被NANDA學會棄之如敝屣，迄今完全未更新？最近發現Berg, Fleischer, & Behrens （2005）發現目前NANDA仍與臨床實證護理的運用有很大的差距，因為大部分的研究發表其實並未使用護理診斷分類系統之語彙或概念，顯示目前臨床實務上使用的護理診斷分類系統的語彙概念與許\多護理研究者使用之護理相關概念有著極大的落差。如果護理研究產生的知識並非臨床可以運用的，知識與實務之間差距如此大，我的「知識」如何才能解放？身為一位護理教育者，連自己都無法說服自己時，又該如何傳道授業與解惑？
這幾年推動實證護理，深感實證護理為我在知識與實務的落差中，找到一個可以彌補的方法學，原來護理過程中潛藏了五種不同的PICO（意義、診斷、導因、治療、預後），大力推動臨床護理人員可以有提問、搜尋、評讀、運用與稽核等五A的實證護理臨床應用之能力（蔣立琦，2012）。然而，欠缺以護理理論為基礎的護理研究做為支撐，目前大多數的臨床提問仍過於偏向「技術」層面，支持實證護理的實徵性知識準備度不足的情況下，讓護理人員的實證護理提問流於形式。
Wall, Sinclair, & Parahoo（2006）在分析實證護理的哲學觀與反思護理科學的多元性，認為在經歷實證主義、後現代主義、以及新現代主義的演變過程中，臨床護理需要的是多元的知識，並以跨領域科學為基礎。護理研究者應進行以臨床為基礎的研究，回答病人與家屬的臨床提問為主，更積極建構以護理科學為主體的「實證」，以利臨床應用。目前存在許\多困境，當實證醫學比實證護理有更佳證據時？或是有衝突時？等等衍生的問題都考驗現今的護理科學家們。何時我們的PICO不再只是在強調無菌擦手巾、3M無痛保護膜、減壓床墊等等以衛材為介入措施的提問，或是穴位按壓、音樂治療、芳香療法、瑜珈等等跨領域輔助性醫療的提問？護理雖然是多元、多面向的知識來源，當護理研究者在教護理哲學與護理理論時，一再強調護理專業的獨特性，需批判性解放知識，卻在研究時，變成流行病學專家，以健保資料庫做流行病學病因的提問；或是變成統計學家，以各種複雜統計回答問題；或是變成衛材專家？另類醫療專家？當我們為了升等？畢業？完成一篇篇SCI/SSCI的高IF文章時，我們護理專業的獨特性？理論性何在？是否得以提供是否符合病人與家屬的需求，提出具有護理理論基礎的護理治療？最後，當我批判自己的過往在護理科學經歷，並非我否定護理科學，而是我同意高行健所言的：「沒有主義」，「沒有主義既不是一種主義，也就不訴諸哲學的思辨或科學的方法論，僅僅作為一種認識，且把論證留給好的論證的，人之生存論證不論證都得活下去，而且論證不論證都照樣得活。」
護理是一門應用科學，無論如何都得繼續發展下去，雖然仍在縫隙中發展，然而因為有縫隙，光也才照得進來，更多的護理知識發展，更多的哲思論證，將有助於護理科學之發展。我們努力過、存在過，已經滿足，因為紀伯倫還說：「愛所給予的，只是他自己；愛所取的，也只是取自他自己。愛不佔有，也不會為人所佔。因為愛在愛中被滿足了。」期望各位護理教師在反思性教學的過程中，愛帶領下一代的護理師繼續有熱望。
參考資料
高行健(2001)．沒有主義．台北：聯經出版。
Carper, B. A. (1978). Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science, 1(1), 13–24.
Chinn, P. L., & Kramer, M. K. (2008). Integrated Theory and Knowledge Development in Nursing. (7th ed.).St. Louis: Mosby Elsevier.
蔣立琦，顧乃平，高紀惠(1988)．癌症病人營養狀況改變的導因及定義性特徵之臨床效度測定．護理雜誌，35(2)，7~20。
蔣立琦(1991)．以理論為基礎的護理診斷分類學．護理雜誌，38(3)，13-22。
蔣立琦(2011)．實證護理與護理過程．全聯會會訊，第79期，12-16。
Wall, A. L., Sinclair, M., & Parahoo, K. (2006). A philosophic analysis of evidence-based nursing: Recurrent themes, metanarratives, and exemplar cases. Nursing Outlook, 54(1), 30-35.