跨領域教學的經驗－以安寧療護為例

胡文郁

國立臺灣大學醫學院護理學研究所教授

 

　　感謝臺灣護理教育學會讓我有機會將個人於「安寧療護」進行跨領域教學的經驗，更要感謝科技部計劃這十幾年來經費的支持，與醫學院醫學系教師的共同規劃、課程設計與參與教學活動，方能藉撰寫演講摘要，與各位教育或實務界的護理同道分享初淺之經驗。他山之石可以攻錯：也期望各位護理教育先進不吝指教，讓個人也有成長的機會。

 

一、「安寧療護」的核心理念

 

　　在分享「安寧療護」跨領域教學經驗前，我先敘說教師對「生命末期病人照護」的核心理念，因為教師價值觀與態度，會影響教學內容，直接或間接影響學生學習成效。「安寧療護」強調自然死，既不延長病人存活期也不加速死亡，提供末期病人「身、心、靈」之全人、全家、全程及全團隊的照護，旨在提升末期病人的「生活品質」，以達「善終」。然而，「善終」常隱含著個體所處的時代背景、社會文化以及個體價值觀與信仰等內涵，許\倬雲教授曾（1996）曾提及華人社會生活文化的特色，重視「飲食、家庭倫理及天人合一的宇宙觀」。因此，當個體在「人類發展（嬰兒期、學齡前期、學齡期、青少年期、青春期、成人早期、成人中期及老年期）」的不同階段，在健康連續軸線，個體可能處在不同健康期程（健康促進期、疾病預防期、治療處置期、復健期與瀕死期），也因處於不同的期程，個體會選擇或接受不同治療或照護模式，而進入不同層級的醫療機構（醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所、衛生所、長照機構及居家照護），使得個體的「生活品質」亦隨著生命期程、病程及醫療模式而變化。

 

　　當護理人員照護身處台灣華人社會文化脈絡下成長的末期病人時，護理人員若具備且抱持上述護理的理念與態度，自然地，會敏感覺察且評估病人的「心理、社會、靈性及文化」層面的整體性痛苦，慮及台灣社會文化脈絡下成長的個體，會主動提供以病人為中心、家庭社會文化為導向，且兼具「個別性、獨特性與整合性」的照護；倘若護理師只是關注病人的「疾病」能否治癒，往往僅會提供常規給藥與身體症狀控制，照顧的不是一個生病的〝人〞而是只有〝病〞。護理教師亦同，教師若能導引護生看見末期病人的照顧需求，自然會教導護生適時給予適切地安寧緩和醫療照護。

 

二、緩和護理教育的核心價值

 

　　台灣社會人口老化程度漸增，未來數十年，社區「高齡護理、安寧療護及長期照護」將是醫療體系發展的重點，護理人員勢必扮演重要的角色。護理人員是安寧緩和醫療團隊中不可或缺的角色，Megan-Jane Johnstone（1994）提及護理照顧（Nursing Care）「是一項組合經驗、情緒、感受與關係的親身實踐的實務工作」。

 

　　近二十多年來，個人在安寧療護實務教學的體驗，深刻體會與反思面對生命末期照顧的複雜挑戰，需跨專業團隊的照顧，實非護理個別專業足以勝任，更需要整合多領域之專業人才（社工師、心理師、牧靈人員、藥師、志工及其他專業或輔療人員）的共同協助，藉由多領域的視野，與各專業間的溝通、協調與合作，共同肩負起照護末期病人的責任，強調的是團隊表現及互助合作精神，護理人員的工作模式，將不再是「個人導向」而是「團隊取向」，安寧療護提供的是「3C照顧-緩和照顧（Palliative Care）、適切照顧（Appropriate Care）及一致照顧（Agreed Care）」。當教師具備安寧療護理念，故教師自然地會想進行「跨領域教學」。

 

　　大學教育是護生離開學生身分進入職場前的最後一站，當護生甫進入職場，在非安寧病房和社區各醫療照顧機構，隨時有機會在短時間就照顧到有安寧緩和醫療需求的末期病人，以目前台灣護理教育體系，大學護理課程內容與實習，並非培養所有護生在進入職場前，均具備基礎的「生命末期病人及家屬」照護能力。或許\我們應開始認真思考教師是否應持續扮演「依業界需求的能力規格」，以提供訓練業界人才需求的學術服務角色？抑或將護理教育轉型為培育護生擁有「決定自我人生歷程」覺知的學習過程？若以現行的護理教育制度、課程內容、評量方式與教學模式而言，似乎是難以應對。

 

　　「跨領域教學」成效的重要關鍵常繫於教師本身的「教育」核心價值與理念。個人對護理教育核心價值形成的過程，受到許\多護理及安寧療護前輩們的影響甚深，深深體會教師教導護生要尊重「病人自主性」的同時，也能反思教師自己是否也重視護生「個別性、差異性與適合性」等因素對其學習的影響，不要用同一種標準來要求護生，讓護生「天賦自由」呢？但此觀點隱藏著對傳統教學觀念、方法與模式的質疑與挑戰，卻也形塑個人對教育的基本態度與信念，即「教育」是創造適當的學習環境，協助並誘發學習者得以認識自我及發展潛力。「教學」則是以具備豐富經驗的「學習者」身分，從旁啟動學習者的學習動機，導引其方向或提供可供參考的方法與技巧，協助學習者發展出個人的學習途徑，完成學習任務的過程；藉由「營造教學環境，因應個體需求」，讓護生產生學習慾望，自然地激發護生自己對「護理或照護人」的潛在「熱情」。故教育要先從「營造學習環境」做起，環境對了，學生方得以進行有效的學習。「營造適當地學習環境」指的就是學校教育與教學的「立場思維」、「教學策略」與「教學研究」。

 

三、跨領域教學之課程設計理念

 

　　在與各位分享個人在安寧療護「跨領域教學」經驗的同時，也在檢視自己是否能將跨領域教學理念，逐步落實於課程設計、教學策略以及課室教學活動。依據上述思維，我們要如何經由「跨領域教學」帶給護生哪些啟發呢？如何進行「跨領域教學」之課程設計？又有那些教學策略可以應用呢？…我相信當教師深切經驗或體會到末期病人「身心靈及社會」層面的痛苦，並能「感同身受」的同時，「跨專業學習」的概念將自然湧現於教師的教學思維，護生自然會從教師的身教與言教中得到薰習，因為跨領域交流早已存在於人類的左、右大腦間（以腦神經科學及生物學角度而言），無時無刻地在進行訊息交換與整合的交互運作。個人試著從如何教導護生減輕末期病人「整體性的痛苦」及尊重「個人權益與自主性」，進行反思如何提供末期病人適切地全人醫療照護。

 

　　WHO（2010）定義跨領域團隊合作照護（Inter-professional Collaborative Practice, IPCP）係指來自不同健康專業背景的醫療工作人員與病人/家屬/照護者/社區共同合作努力，以提供最高品質的照護，而非只是把不同健康專業領域的人放在一起工作，或各專業共同教育訓練（Multi-professional education, MPE），即傳統無互動模式，如此，並不會自動產生有效的跨領域工作團隊。跨領域團隊合作照護需藉由跨?域團隊合作訓?（Inter-professional Education, IPE），讓醫?照護團隊成員間，尤其是?同職?醫事人員間，能?瞭解彼此的業務特性，掌握團隊合作的知能，以提升全人照護品質。跨領域合作團隊教育訓練係指〝兩個以上健康專業人員/學習者〞 一起進行跨領域相互學習，以促進團隊合作，改善健康照顧成效，重點是教師是否能適時指導護生去看見末期病人的需要，當護理專業已無法回應病人需求時，教師亦能引領護生尋求其他專業人員的協助，藉由各專業人員收集足夠的資訊，與病人及家屬共同討論決定照護計畫，共同提供病人全人即全家的照護，團隊成員間亦能互相了解，並尊重彼此的潛在貢獻，此即「學習共同體」所專注跟實踐的核心元素-「協同學習」並採取「質疑反思」的途徑，以逼近各專業領域知識狀態的具體學習方式，個人根據前述基本信念發展安寧療護之跨領域教學。

 

四、跨領域教學原則

 

　　醫學院進行跨領域教學課程的規劃，已逐步發展出相對應的方法，包含課程小組帶領課程教師共同討論發展教學方法以及課程如何進行，開發並導入教學策略及重要元素。此系列由教師開發並導入課程教學之跨領域多元教學策略與教學方法。由於「安寧緩和護理（palliative nursing）」能提供一個有利於開發護生「跳脫護理領域」思維能力的學習環境，護生在學習「身體照護、同理溝通、批判思考推理與倫理思辨能力」等基礎的安寧緩和護理知識、態度與技能外，能更深切體認各醫療團隊成員的角色功\能與貢獻。個人也逐步領會「跨領域教學」的重要，常秉持超越領域疆界及換位思考的多元思維，積極地進行「自然科學、社會科學、藝術與傳統醫學」等不同專業領域間的交流與對話，並將「學習」視為學習者共同發問領會的過程，進行整合。並經由學習過程，逐步發現「自我的內在價質」與「個人熱情的歸屬」，思索如何以活動取代靜態知識的講解，教學關注在如何讓「教師-學生」及「學生-學生」間可以彼此對話、相互幫助且一起學習的自然環境，並關心學習過程是否能讓學習者「自我實現」，強調同僚（Collegiality）滋養，而非只是一味追求教學目標的一致性，而忽略了護生的自主性。

 

1.從護生（學習者）的學習經驗與需求出發

 

　　過去十幾年來之「跨領域」教學經驗，要擺\脫傳統教學的束縛誠屬不易。在安寧緩和醫療領域，不同單位與團隊成員間的權責分配、家屬的悲傷輔導以及病情真相告知的過程，都需要進行有效的溝通與團隊合作，然而，許\多緩和照護的文獻指出，團隊成員與護理人員間常存在著些許\溝通障礙（Gosbee,1998），尤其是各專業自主的堅持以及不瞭解自己的角色，使得跨領域溝通的教育相當不足與不易（Samaroo,1996）。加上傳統教育思維，總從教學者的角度，將事先準備好的知識由上至下進行單方向傳授給學生，如此無法精準地照顧到學生的學習經驗與需求。也此無法做出具體回應。故針對護生學習過程中究竟會經歷的學習障礙，以及特殊學習需求，安寧療護團隊則針對較為特定且特殊的安寧療護情境，共同進行跨領域教學。

 

　　個人也嘗試突破傳統教育觀念與教學模式的框限，嘗試跳脫教學者的視角，思考師生關係改變的可能性。以翻轉教學的出發點與視角，將前述所提及的「學習共同體」，以及教師扮演「教練或領路人」的概念，教師自身也納入學習共同體中，與護生共同發問，共同領會，並讓護生扮演學習的主人，引導護生發展出個人的學習途徑。故臨床實習過程中，也要先瞭解護生的「起點行為」，透過臨床指導教師帶領護生，一起與醫師、心理師、社工師等人員溝通，並安排適當地機會，邀請臨床專業人員進行面對面的討論，並交換所照顧病人或家屬之相關訊息，以達成照顧方式的共識。同時也帶領護生一起參與病房的家庭會議或跨專業團隊會議或報告，讓護生有機會以「病人為中心」地協助護生傾聽與同理各專業人員的處境，分析各專業的核心問題，方可達到有效溝通之目的；必要時，也帶領護生學習如何轉介病人給其他醫療團隊人員，共同處理末期病人或家屬的問題，進一步與其他專業人員溝通，共同合作提升末期病人生活品質以達善終。

 

2.誘發同儕共同學習的教學活動

 

　　為了能跟前述的教學設計理念相呼應，當課程設計時，即思考以「學生為中心」來進行系列學習，師生的關係與角色，將護生從被動接受知識，轉變為主動挖掘知識。此外，跨領域教學所追求跟重視的是不同領域間的對話、交流與整合的過程，有別於個別單一專業領域的教學，故過去八年來，安寧療護醫療團隊成員在每年暑假期間，與當地安寧療護團隊溝通討論，安排一週的社區安寧（見）實習教學活動，透過各不同專業領域人員引導學習活動，讓學習者（包括醫學系、護理系、藥學系及醫技系…等）與各領域學生，一起關注相同的生命末期照護主題。

 

　　此外，透過各式各樣的教學活動，激發「協同學習」的教學概念，適時導入適當的輔助性「教學活動」元素（如自主學習或協同學習），來成就一種協同學習的環境，讓不同專業領域學生之間，逐步發展出自主與相互學習的夥伴關係，強調建構各專業間相互學習的關係，引導相互聆聽，教師減少發表個人觀點、鼓勵平等參與及激發學習者共同解決問題，教師宜鼓勵多樣性差異而非一致性，各領域學生能平等參與，教師不直接給答案，而是在引導意見交換過程中，讓學習者自然浮現其個人的體悟過程。讓「教師與各領域學生」，護生與其他專業領域學生能藉此「多元小組作業模式」來進行各組專題設計，護生會逐漸適應不同領域專業人員並進行「跨專業領域」交流。

 

3.視教學為一種行動式研究

 

　　「跨領域教學」是師生共同學習的歷程，因此，安寧療護一群教師，在課程開始前、中及後，均會針對特定教學活動與學生專題報告，不斷地透過密集的聚會與交流，進行共同備課及檢討教學的活動，換言之，「將教學視為一種行動式的學習研究」。台灣教育及學術界應用「跨領域」教學，至今還是一種相對新穎的概念，護理教學理念上，必須在進行實質教學過程中，兼顧共同課題的學習，為所有跨領域學習學生打下必要的基礎。「良好的溝通」是達到協同合作與協調最重要的核心基礎，Irene J. Higginson與Massimo Costantini（2005）將溝通分成三大類別，即「專業人員與病人」間專業知識的給予和同理的溝通、「病人及其家屬」建立在臨終照護的溝通以及「不同團隊成員」間的溝通；不同團隊成員間的溝通，會因「權責分工、缺乏共識或共同語言以及彼此忙碌而時間有限」，無法達到有效溝通的結果。根據Shah, C.（2009）提及協調（Coordination）、合作（Cooperation）與協同合作（Collaboration）的概念，「協調」係在同一時空下將不同團體集合的過程，目的是達到一個和諧的行動；「合作」則指興趣相似的團體，共同參與某些部分的活動策畫與協商，進行角色分工與資源共享，達到預期共同目的的一種關係；「協同合作」則指兩個或兩個以上的人或團隊，在廣泛共同的目標下，藉由彼此的知識分享、學習與形成共識而一同努力的過程，如同Sandra Duke所言，合作是一個複雜的過程，需要知識分享及結合病人照護、管理以及預後等責任，簡言之，就是希望達到「整體產出」大於「個別總和」的目標。

 

　　因此，培育安寧緩和護理人員具備「有效溝通能力」是促使團隊成員合作的重要關鍵與基礎，在臨床進行跨領域教學時，我也發現護生在安寧照護團隊中，也存在著進行有效溝通的潛在障礙，如：「對環境不熟悉（或是害怕被責罵）造成實習情境的緊張、本身準備度不足（如相關專業知識與經驗）缺乏足夠信心，抑或忙碌的團隊沒有足夠的時間進行直接充分的溝通」，故在教學過程，教師需適當地調整與安排臨床實習情境，協助護生排除上述障礙，首先得傾聽並瞭解學生與其他專業人員溝通的情境與感受如何？

 

4.多元教學策略之運用

 

　　綜合上述安寧療護跨專業團隊模式，教師不僅是提供專業知識，還要帶領學生實際操作且開放式學習，能夠給予末期病人「身、心、靈」的全人照護。故跨領域團隊教學以培育安寧緩和護理人員非常重要，其中有效地溝通能力是養成的重要關鍵，期能透過多元的教學策略與本土教材，如：上述各項「課堂授課、參與病房活動與其他專業人員共同討論、角色扮演及以病人為中心」的教學，並搭配多元教材（如：E化課程），上課地點不侷限在課堂上；推行「淋巴水腫等技術的示範、臨床個案的討論以及病情告知情境模擬」等等，讓學生們充分地學習，並熟練護理「翻身擺\位按摩等舒適謢理」專業技能。此外還搭配一些團隊學習活動。如：專業領域實例分享、專業見實習微記錄片、見實習日誌、跨領域系列報告、FB 討論平台、學生專題交流、歷屆學長回娘家分享座談等。讓護生們習獲得安寧相關專業知識外，以及培養團隊合作的價值觀與態度，我們應用以團隊-悲憫為基礎（Team-compassion based）的TC-OSCE進行教學與評量，在臨床實習教師的帶領下，教導護生與其他領域學生如何具備該專業之安寧緩和療護的知識、態度與技能，教學過程中發現護生的瓶頸並協助解決，進而培養其同理心以及團隊合作的態度，促使他們有足夠的護理專業能力與其他專業領域成員溝通與討論，最終，慢慢放手。也鼓勵學生參與臨床團隊會議、家庭會議，晨間交班及病房查房等活動，重要的是讓其他專業人員瞭解護理專業，也刺激護生進行反思學習（Reflective learning），透過自己和自己對話的過程，看清楚內在價值，進而洞悉「護理」的價值，間接產生意義感與使命感。漸漸讓護生學會獨當一面，成為一位以末期病人為中心，尊重他人專業且稱職的安寧緩和護理專業人員。

 

　　「跨領域教學」仍需秉持著思考全球化，策略國際化，行動本土化、實務化及專業化，英國教育學者 Michael Young 曾大聲疾呼「決定新世紀教育的不是教學，而是學習」，讓學生主導，把『學』的責任交?孩子」。引導護生具備「有效溝通」能力，保持主動終身學習精神，培育護生成為一位「稱職」且能為末期病人與家屬「信任」之基層護理人員。