HOSCE模式--OSCE 2.0

弘光科技大學護理系　鍾聿琳講座教授

一、前言

　　近期本國為了解決護理教育所呈現之問題，如業界抱怨畢業生臨床技能差不好用，學生考照率低，及學生畢業初就業之現實休克，導致第一年就業流失率高等。教育部透過教學卓越、技優及典範科技大學等計畫，鼓勵並補助護理科系建構運用OSCE所需之設備及資源，推動OSCE教學/評量策略，期盼有助問題之解決與改善。

　　OSCE有其成效，亦有其缺點，護理實務首重全人與持續之照護，與醫學將人切割成不同之系統並進行評估、診斷及治療是不同的。為了讓OSCE更貼近護理實務並強化OSCE之效信度，故透過科技部計畫之補助研發了創新之osce模式-稱為HOSCE（Holistic Care-Based OSCE），強調強調全人照護之理念並縮短模擬與真實情境之差距感。

　　一般OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是一種運用模擬情境檢視受試者臨床能力的評量方法（Rushforth，2007）。早期多是使用在評量醫學生的臨床能力，近期卻很廣泛的運用在護理、助產及牙醫等教學。OSCE依不同目的可分為二種使用方法，第一是形成式OSCE（Formative Objective Structured Clinical Examination）：形成式OSCE是將此測驗作為一種教學方法，教師藉由多種臨床情境教案設計，以實際案例編寫腳本，安排標準化病人或是運用擬真病人，實際演練供學生學習，以培養學生臨場觀察、反應及因應問題的能力（Barratt, 2010），教師藉由回饋和討論的過程來促進學生學習效果。第二是總結式OSCE（Summative Objective Structured Clinical Examination）：總結式OSCE是用於某一課程或某一個學期結束或是畢業前所做的總結式測驗，藉此了解學生是否具備臨床能力及核心素養，目前在國內常用的即為總結式OSCE。

　　Rushforth（2007）觀察歐美16所護理教育機構，依OSCE進行方式分成四種：

1. 多站型的OSCE（multi station OSCE）：此種OSCE有多個也許\相關，也許\無關的考試站，每個考試站考試時間短，約10-30分鐘，學生要完成所有考試站，所有學生評估內容一致。

2. 情境型的OSCE【亦有人稱此類為客觀結構式臨床評估（Objective Structured Clinical Assessment，簡稱OSCA）】：考試時間通常使用1-2個時間較久的考試站，運用以病人為中心之理念檢測學生實務能力。

3. 由頭至腳全身評估

4. 隨機抽選型的OSCE：從許\多考試站中，學生隨機抽選部分考試站進行測驗，所以每一位學生考試內容不盡相同。

　　對OSCE運用於教學/評量，許\多文獻指出一般師生均有正向的評價，包括有助提升學生臨床技能及面對未來職場的挑戰。然而OSCE亦有幾個爭議點，包括(1)非真實臨床情境，影響考試效度；(2)無法呈現全人照護之理念及(3)所使用之檢核表也無法真實反應學生複雜的專業技能與素養。

　　欲改善一般OSCE的爭議處，透過文獻探討發現Lenburg之能力模式測驗概念值得借鏡，Lenburg模式之概念架構分以為下幾個部分，包括內容、特質及過程，在考試內容方面，分為通用及必/選考範圍，所謂通用範圍是指所有考題都必須包括的內容，例如關懷、臨床決策、溝通及人際關係等能力，必考範圍是必定要會且實務中出現頻率很高的護理技能，例如生命徵象的測量等，選考範圍則是依病人情況選擇重要且經常會運用到的護理技能，例如引流等（Lenburg & Mitchell, 1991；Lenburg, 1999；鍾等，2001）。考試內容之能力項目並非護理技術之項目，而是護理照護能力之項目，例如溝通能力等，每一個能力項目均有定義及關鍵行為，關鍵行為也並非護理技術的步驟，而是呈現能力所必須要呈現的行為或遵循之原則。此模式具備以下特質，首先是有採樣性（sampling），所謂採樣性是指並非每一次考試均包括所有照顧的範圍，出題者可有選擇性，由於考題的選擇與考試的進行需遵循預先設立之標準流程，所以每一場考試有類似的臨床情境（comparability）。學生通過考試需完全符合關鍵行為，因為這些關鍵行為就是最低可接受的標準（acceptability）。測驗的過程，由於關鍵行為均為可觀察、可衡量的，所以相當客觀（objectivity），評量者必須依事先既定之規範及關鍵行為來判斷，所以無論是哪一位評量者其評量結果應相當有一致性（consistency），整個臨床考試設計由於其有採樣性且關鍵行為大多為遵循之原則，所以相當有彈性（flexibility），又由於考試過程是按照護理過程的架構，故是一種有系統的資料收集方式（systematized condition）。

　　在效信度檢測方面，Lenburg是以專家效度為主，且一再強調老師執行模式之一致性是建立本模式信度的重點。定期檢討內涵，長時間之觀察以收集大樣本為基礎均有助增進此模式之效信度。鍾等（2001）以Lenburg模式研發運用真實病人之產科護理臨床考試模式也具內容、區分效度及老師間一致性信度。

二、HOSCE模式

　　本次研發之HOSCE測驗模式，是以護理能力/指標為緯，護理過程為經，運用標準化病人並以內外科全人照護情境為主要內容的檢測模式，本模式參考Lenburg之概念架構，重點在融入護理過程及全人照護的理念，是以總結式的評量為目的，每一次考試40分鐘，同時可以檢測多項能力。

1. 在過程架構方面：分為三個階段，分別為(1)計畫階段:接受試題，依試題情境發展暫時性的護理計畫，至少撰寫二個護理問題；(2)執行階段:依照既定全人照護項目及關鍵指標或行為(即此項目最低標準)執行病人照護；(3)評量階段:完成護理記錄，並確認或修改護理計畫。

2. 在考試內容方面：主要針對成人護理研發了一套全人照護考試內涵，分為通用及選考範圍二個部分，(1)通用範圍：共有7項，包括維持無菌、避免情緒傷害、溝通、避免身體傷害、執行臨床決策、健康指導及促進舒適。每一項目均有關鍵指標，例如項目「維持無菌」就有「每一場臨床考試在執行階段開始前，受試者須在考官面前洗手或乾洗手」等五個關鍵指標或行為，每一場考試情境，受試者均要達到通用範圍中的關鍵指標或行為(除非不適用，例如未出現提供健康指導的需求，則不必執行等，考官會自行加註NA，而不列入評核)；(2)選考範圍共有18個項目，主要是成人護理中的一般護理技能及基礎醫學知能之應用，與通用範圍相同，每一個項目均有關鍵指標或行為，考量時間之限制，每一次設計的考試情境中，只會從18項中選出二個項目來進行檢測。

3. 本模式特質：本測驗模式中，選考範圍具選樣之特質（sampling），每次考試僅檢視十八項中之二項；而通用範圍中，執行臨床決策項目可檢核批判性思考能力，避免情緒及身體傷害項目則視情境變化可檢核倫理、批判性思考及一般護理技能等核心能力；溝通及關懷的能力則可透過溝通、促進舒適及健康指導等項目來檢視，由於通用範圍是每一場考試必定要考的範圍，再配合選考範圍，全人照護的理念得以在HOSCE測驗模式中落實。每位學生接受到的是同樣/或類似的臨床情境，學生通過考試須符合關鍵行為，這些關鍵行為就是最低可接受的標準，這些關鍵行為均是可以觀察到的、可衡量的，所以具客觀性，考官事先接受培訓，其評量的方法及結果具一致性，又由於考試內容具採樣性，關鍵指標為遵循原則之行為，故具彈性，考試過程是護理過程的架構，故是一種有系統的資料蒐集方法。HOSCE檢測模式較一般OSCE模式更接近護理臨床實務，故其考試內容具較高的效度。

　　由於此HOSCE模式是以單一情境，40分鐘的檢測，歷經一位標準病人及一位考官，參與的人數少，故人為一致性高，差異少。又由於檢測用之指標是以原則性內容擬定，故具有彈性，考官可依其專業做判斷，例如無菌能力中的指標之一—不污染傷口，可發生的狀況就有百百種，是否有遵循此指標是由考官來定奪。故在HOSCE模式中，考官是重要評量工具。

　　HOSCE測驗模式的能力與指標，經過多次學業界專家認定，是HOSCE內外科照護測驗模式的考題解答，可事先提供老師及學生供教學與學生練習參考，此點與傳統之OSCE（每一情境考題均有一個不同的解答，事先也無法提供學生練習之用）相當不同。HOSCE模式中之情境考題也都經過專家檢定，考官之培訓、考官評量中之行為及考官檢定標準執行一致性極高，標準化病人表現也頗適當，故HOSCE模式似較OSCE更具效信度，是一種值得推廣之護理臨床能力測驗模式。

　　近幾年，在弘光科技大學所舉辦的台灣技優護理師實作競賽，就是採取HOSCE測驗模式，成效及口碑皆佳。最後，無論是OSCE或HOSCE明顯花費老師時間較多，投入的人力、物力較多，是一種成本很高的教學/評量方式，故確保此考試之效信度，方可使這一項投資更有價值。

參考文獻

Lenburg, C. B. & Mitchell (1991). Assessment of outcomes: the design and use of real and simulation nursing performance examinations. Nursing & Health Care, 12(2), 68-74.

Lenburg, C. B.(1999). Framework concepts and methods of competency outcomes and performance assessment. Retrieved from http://nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volume41999/No2Sep1999/COPAModel.html

Lenburg, C. B., Klein, C., Abdru-Rahman, V., Spencer, T. & Boyer, S. (2009). The COPA model: a comprehensive framework designed to promote quality care and competence for patient safety. Nurse Education Perspective, 30(5), 312-317.

Rushforth, H. E. (2007).Objective Structured Clinical Examination (OSCE):Review of literature and implications for nursing education. Nurse Education Today, 27(5), 481-490.

鍾聿琳、高千惠、吳祥鳳、高美玲、郭素珍、曾秀瑜、林明慧、盧玉贏(2001)●大學護理畢業生產科臨床專業能力鑑定模式的發展●護理雜誌，9(3)，213-220。