跨領域專業教育於生命末期照護之實踐
胡文郁 教授
臺灣大學醫學院護理學系所 主任暨所長
臺灣大學附設醫院 護理部主任
一、護理照護的內涵
世界衛生組織定義健康的準則是一種完全的身體、心靈及社會的安寧狀態，而非單純毫無疾病(WHO，1946)。醫護照護的對象是「人」，每個人從出生至死亡，將歷經不同人生發展階段(嬰兒期、學齡前期、學齡期、青少年期、青春期、成人早中晚期至老年期)，會與「家庭、社區」周遭生活與文化社會環境互動，所以，醫護照顧的對象不是一個僅由一堆醫學數據所建構出來的「身、心、靈（whole person）」完整的複雜個體。因此，醫療人員應將人視為一個處在不同「時間軸、空間軸及健康軸」的「身、心、靈」全人，而每個人都因身處在不同的社會文化脈絡下交織而成長的個體，醫療人員除了關心病人生物因素之健康問題外，尚還需瞭解其它家庭、社會文化及環境等因素對病人健康問題的影響，故醫療專業的典範不脫離「人、健康、環境及醫療」四個範疇，提供全人、全家、全程、全社區以及全團隊之五全照護，才能實踐「獨特性、個別性及整全性」的適切醫療照護(見圖1)。
二、跨領域團隊照護(IPP)於生命末期照護的重要
跨領域團隊照護（inter-professional practice, IPP）乃結合不同醫療專業的角色功\能和加強各專業間的協同合作，以達到特定照護目標（Dyer, 2003）；跨領域團隊照護已經成為現今急迫需要的醫療照護模式，優質的跨領域團隊照護不僅能改善病人安全、減少醫療支出，而且是提供醫療團隊間有效的照護方式，進而減輕人力短缺所帶來的困境（Sulli-van, Kiovsky, Mason, Hill, & Dukes, 2015）。醫護照顧的對象不是一個僅由一堆醫學數據所建構出來的個體，醫護人員需緩解病人及家屬整體性的痛苦及解決倫理困境。專科化的醫療教育常著重醫療效率本身而忽略病人及家屬的因應成長環境的個別化需求，導致醫療人員常不自覺地專精某專科醫療，或著重醫療效益且疏於學習其他相關領域的知能，使得當今醫療教育所強調之「醫學人文」與「全人照護」落實不足，絕大多數民眾會接受到各專科醫師所提供單一系統或器官的「診斷/治療」，卻忽略病人及家屬在因應疾病的同時，還有許\多個別化需求，導致臨床「倫理困境」與「醫療糾紛」頻繁地發生。
跨領域團隊照護具備「價值/倫理（values/ ethics）、角色/職責（roles/ responsibilities）、跨專業溝通（inter-professional communication）以及團隊與合作（teams & teamwork）」四大核心要素（Inter-professional Education Collaborative Expert Panel, 2011），因此，訓練良好的跨領域團隊照護成員能夠運用自我專業知識與不同醫療專業充分合作，以具敏銳性、負責任的態度與病人、家屬、社區、醫療團隊相互溝通，提供以病人為中心的照護，並建立安全、及時、高效率、有效和公平的健康政策（Inter-professional Education Collaborative Expert Panel, 2011），故醫護專業之大學高等教育實需要跨領域專業團隊之合作教育。
三、跨領域專業教育(IPE)的定義
在科技與社會文化快速進展的過程中，跨專業領域教育對於醫護專業學生而言是極重要思維與理念(Buring et al., 2009)。世界衛生組織（World Health Organization, 2010）將跨領域專業教育(Inter-Professional Education; 以下簡稱IPE)定義為：兩個以上專業領域間的教學活動，透過彼此共同學習、溝通協調及改善照護品質。每位教師可盡情發揮個人的獨門經驗，並也從其他教師身上獲得不同的授課技巧，使得跨領域課程會依主題與課程規模不同，而表現出不同的課程模式，課程主要目標期能培養學生跨領域合作的能力，培育出具合作與團隊照護能力的T型醫療專業人員(周，2011)。
跨域專業團隊作照護教育絕非將多專業人員聚集再一起學習單一事務，而是各領域之間能互相分享彼此專業的特定知識、態度與技能。跨領域專業教育最重要的概念為認識其他醫療職類（learn about）、了解其他醫療職類的專業能力（learn from），進而與其協同合作（learn with），當不同醫療專業職類能夠相互認識並合作時，方能齊心投入臨床照護，共同提升照護品質；有效的跨領域團隊教育能夠使得醫療專業人員察覺病人的整合照護需求，啟動跨領域團隊，執行以病人為中心的團隊合作照護。
各專業透過對相互專業之間的理解，在進行病人照護時，能從多面向的角度進行綜合性判斷病人的醫療診斷與照護需求，並發展出不同以往所被訓練的知識、態度與技能，因此，跨領域專業團隊的合作與學習非常重要，透過跨專業間彼此的合作學習與溝通協調個案的照護需求，才能了解不同專業間目前發展的情勢與狀況，達到全人照護的需求。
四、IPE於生命末期之需求
因應全世界人口老化，華人社會一向講求落葉歸根，應尊重病人的價值觀、喜好與期望，讓病人生命末期時，仍有自主選擇善終的機會，並提供「以病人為中心，家庭社會文化為脈絡」的良好生命末期醫療照護。但在科學與人文的衝突下，培育醫護人員具備臨床試驗及研究倫理的思維，為各個國家所共同關切的議題；臺灣也正視高齡化社會所產生社區化長期照護與安寧療護的醫療場域建置與專業人員之培訓需求。臺灣更在2016通過「病人自主權利法」後，躍昇於全亞洲對於追求生命末期病人「善終」之領導地位，並於2019年1月6日正式上路。
臺灣的醫學人文、社會醫學、法律規範以及生命倫理學教育發展完備，且具有豐沛的資通訊科技及高品質的醫療人才與完整多元的醫療服務模式。臺灣應如何整合醫學科學與人文的專業教育，並扮演歐美先進科技與新知轉譯到亞洲與其他發展中國家的重要角色，進而將此經驗帶到較為落後的開發中國家，以建立臺灣經驗輸出世界的操作模式，成為醫療外交的重大課題與使命。
臺灣大學的辦學理念為「建立人的主體性，以完成人之自我解放，並建立與人所生存之人文及自然環境互為主體性關係的教育」。為了避免「傳統與現代」以及「全球化與本土化」間的斷裂，臺大強調不同學術領域間「對話、溝通與融合」，拓展學生的文化資源及全球視野，以奠定終身學習與國際能動力。基於學校之國家社會責任，前臺大校長楊泮池 (時任臺大醫學院院長)期望能建立臺灣經驗輸出世界的操作模式，達成醫療外交的使命，遂於2010年委任本人擔任東南亞人才培育工作坊之計畫總主持人，舉辦人才培訓工作坊，持續至今八年，旨在進行跨領域學習，邀請國內外「臨床試驗、安寧療護與生醫倫理」等跨領域的專業人員，包括「醫師、護理師、社工師、宗教師以及哲學與法律」等專家學者，以跨專業領域教育(Inter-professional Education)為模組，教案規劃除考量各領域專業學習，也將考量東南亞跨文化因素，找尋適合的溝通傳遞方式，推展不同專業之間的協調與合作，共同分享學習「以病人為中心，家庭社會文化為脈絡」的照護，尋求對末期病人最適切且合乎生命倫理的全人醫療照護(見圖2)。
本團隊成員奠基101至106年度已建置之亞太生命倫理教育聯盟(Asia-Pacific Bioethics Education Consortium ; APBEC)的基礎架構與平台，以及東南亞臨床研究聯盟 (Southeast Asian Clinical Research Consortium; SEACRC)， 逐漸達成跨國教育與研究之合作共識，2017年於臺大成立跨國學術交流合作平台-「全球生命關懷教育與研究中心(Global Education and Research Center for Life Care Science; GEAR-LCS)，見圖3」；學員包括：泰國、印尼、日本、香港、新加坡、越南、馬來西亞、緬甸等十幾個國家之學校或醫院，共同進行跨文化研究，並邀請英國、澳洲及美國等學者擔任顧問，針對臺灣對東南亞國家之基礎專業人才培訓、合作研究以及教育推廣平台，嘗試透過過去幾年與東南亞國家已建立之合作網絡，共同舉辦雙邊研討會與交流合作參訪活動，邀請各國衛生官員及資深專家學者來台，發展雙邊及多邊的實質合作關係。
五、IPE於生命末期之實踐
秉持以病人為中心的醫療、跨領域的團隊合作、基於實證的專業執行以促進醫療品質與人工智慧技術的核心理念，台大建置「全球生命關懷教育與研究中心」，將規劃符合世界潮流及東南亞不同文化需求的培訓主題與內容，擬與臺大醫院國際醫療中心合作，以台大各分院 (含北護、金山、新竹、竹東及雲林分院)及屏基為主要臨床見(實)習場域，進行臨床實務工作交流，邀集台大醫學院暨醫院內科、癌症、生命倫理、長期照護、醫學教育、社會科學、哲學及醫療資訊等領與專家擔任共同主持人，共同參與討論，規劃舉辦跨領域培訓工作坊，建置臨床試驗/研究、臨床醫療、安寧療護以及生命倫理學等跨領域專業人才培訓，以及國際學術交流與合作研究的契機，並運用「跨領域團隊教育」思維，共思當今科技快速發展伴隨倫理困境的解決之道，並提升臺灣於國際能見度與學習力。
安寧緩和醫療對於各種症狀的處置或是倫理決策的方向，會決定團隊將來照護病人的方針，所以，團隊間的意見交流與倫理決策共識的形成很重要，醫療專業人員方能以良好溝通、合作與分工態度，整合團隊間之醫療照護行為，提供末期病人最適切地治療（appropriate treatment）。培養具備跨領域團隊工作(work in interdisciplinary team)的能力，才能確保末期照護的持續性及可信賴性，並且減少末期照護資源的重覆與浪費，故培養醫護人員具有倫理思辯及跨領域團隊溝通合作的能力是未來的趨勢也極為重要。醫護人員於大學畢業甫入職場工作，在臨床實務上，尚未或沒機會接受到末期照護或安寧緩和醫療之在職教育時，在病房可能隨時會遭遇到下列六個臨床常見的重要生命末期照護議題(The clinical issues about end of life care) ，即「全人評估、舒適護理、末期病情溝通，末期倫理、家庭會議與團隊會議」，這些議題均脫離不了跨領於溝通與團隊合作，亦突顯了跨領專業教育的需求與重要性。
所謂「跨領域教學」不是以培養其他領域的專業知識為目的，課程規劃在於在於拓展學生「多元思維」及培養「跨領域合作」的能力。跨領域教學是手段但不是目的，真正目的是要培養具有多元思想、團隊合作、溝通傾聽以及解決問題的能力，這才是真正人才所需要的「軟實力」！本著此教學理念，本人於東南亞人才培訓工作坊，課程教案內容即編撰臨床實際情境案例，以「病人為中心，家庭為單位及社會文化為脈絡」之分組跨域學習方式進行，故每組均安排國內外不同領域之雙教師與學員(選擇雙領域教師可以避免僅側重某專業領與而不易形成跨領域學習氛圍)進行師生跨域對話，學員彼此熟識就讓他們自己分組(避免幫他們分好組，結果互看不順眼，課程很難推展)，教師可從旁鼓勵，讓專長稍微分散，但不宜太強制；學員若互不認識，則依不同專長或背景，安排到各組，或設計分組遊戲，幫助組員迅速熱絡起來，讓活動迅速破冰。
跨領域教學是延伸思考的觸角，不同經驗或背景的學員可能有不同的洞見，雙教師於課前可以共同合作設計「教學活動」，引導學員「觀察體驗」、創意發想及聚焦思考，並增加討論互動機會，雙教師可以邀請各專業人員針對同一個末期病人身、心、靈及社會照護之倫理困境進行倫理思辨與討論，試著使用「5Whys」方式進行腦力激盪，藉由不斷的反思與深入提問，如此可以刺激多元思維，引發創意聯想，培養學員從不同的角度看世界，激盪出新的創意與結果，改變思考模式，藉由別的專業補充自己領域的不足；或結合他人的專業提昇自己的專業深度(Ｔ型人才工作坊)！師生均可從多方領域不斷獲得成長的機會。
跨領域教學的秘訣在於老師不給答案，每個問題沒有標準答案，旨在?發學員體會同一問題是可以有多種不同的看法，從中學習如何尊重他人意見並與其他領域的人溝通與合作，學員主動找答案獲動手實作，讓跨領域學員有機會一起經歷找方法解決問題的過程，讓知識獲得具體化的機會；也為了讓別人了解自己的領域，會重新反芻自己的專業認知，說出讓別人聽得懂的語言，所學習到的更能成為他們自己的東西。此分組討論因為有對話平台，更能充分討論與對話，更能了解與同理其他領域的思維，比傳統的單一講述更能激發創意火花及提高學習的主動性。加上工作坊時間短，學員必須全神貫注且要在期限內針對問題需求設計出解法方法，更容易挑起學員的學習動機及提高學習效率。
跨域教學要讓每個學員敢表達想法，能暢所欲言，這才是成功\的過程。故營造讓人有安全感、被重視及不被批評的氣氛非常重要，教師營造開放、互動討論的氣氛(如：沒有標準答案、不怕講錯話)很重要，尊重他人發言，不論好壞或未來可行性，提醒學員學習講「我覺得你這想法很好，可以請你再多說一點嗎？」刺激對話的機會，一旦對話冷掉，課程會無法推動下去，所以，在成果發表之前，教師先檢視各組創意，如果發現方向錯了，還有修改機會，避免最後才發現各組太雷同，學員會有挫折感。此外，課程設計「重團體互動、不重課程講述」；但仍有明確主題和範圍限制，而非無止境的發散，因為有範圍限制會比天馬行空更能發揮創意和想像力。
討論過程萬一僵住，該怎麼打破僵局？如何讓學員迅速熱絡或滾動話題，教師們要選有趣主題，即一開始專題的選擇要與生活相關，且能引發興趣的主題。提供相關資料(包括有關的經驗、作法、尋找多元線索，刺激思考)以挖掘生命經驗 (如：生命裡不方便或不愉快的經驗)。藉由「故事接龍」，讓個人的經驗，把故事描繪出來使討論問題聚焦，如此討論會比憑空想像來得容易。先收集大量點子。若有同學不說話，就問他說：「你覺得這位同學講的點怎樣？」，他們就會更專注聆聽彼此的想法；也要創造平均發言的機會(如：製作號碼球，抽到誰，誰發言；或請未發言者復述別人的意見，激發專注聆聽等)。
討論結束時的績效評量，原則宜以團隊成果為主，可以邀請專家來觀察評分或評論 (或是組員互評)；考量個別同學的貢獻度(個人分數)，則繳交報告或個人反思紀錄。如果大家能夠有「我們都在共同學習的過程中」的體認，則是成功\地跨領域專業教育的學習成果。全世界迄今還沒有提及該如何進行跨領域教學的標準模式，絕大多數都是在嘗試錯誤的過程中累積出來的經驗，吾在此也是野人獻曝地提出個人經驗與各位教學界的夥伴們分享經驗!
臺大「全球生命關懷教育與研究中心」將秉持上述跨領域專業教育思維，設計專業人才培訓工作坊，運用跨域學習與體驗學習導向的教學策略，期能培育師生涵納自主學習動機的專業反思能力，提升跨文化的敏感度並豐富其世界觀；亦期盼國內各大學可以扮演充能（empowerment）的角色，透過高科技醫療資訊分享與知識創造模式，讓多元文化價值之各專業領域相互學習，豐富各臨床實務領域的對話，並將此臺灣經驗作為未來擴大國際合作成效經驗輸出的藍圖。