2018瑞士巴塞爾歐洲醫學教育國際會議心得

 

廖珍娟教授

國防醫學院護理學系所

 

 歐洲醫學教育年會(The Association for Medical Education in Europe，AMEE)會員來自全球98個國家，每年於歐洲各城市舉辦年會，本(2018)年年會於8月25日至29日間在瑞士巴塞爾舉行，來自98個國家，大約有3,780位從事醫學教育的學者參與此次的盛會；此次台灣特別被大會提名，因為大約有223位來自各大醫學中心及學校之醫學或護理教育或醫事同仁參與此次會議，足見台灣對醫學教育的重視與投入。此次會議主題是：「教育未來的醫療健康專業人員與教師的角色！(Educating the future healthcare professional and the roles of the teacher!)」，大會的目的反應了當今醫學教育所面臨的挑戰，此次大會共安排4場keynote speech, 25場symposiums, 423個short communications, 45篇研究論文，12篇博士生的報告，65場conference workshop, 912篇海報展示，98篇電子海報展示，主題系列多元，精采實用，有助於全球醫學教育教學品質的提升。

Part I 建立以關係為基礎的專業教育以增進學生的韌力、反思能力、批判性思考及專業認同感

在這些主題中，我感受最深的及學習最多的是AMEE雖然將最新科技及資訊融入教學引進大會的演講議題中，但AMEE也認為有個議題在現今醫療專業教育養成的過程中是很重要的：「那就是培養學生及醫療照護專業人員甚至教師們心靈的滋養與反思能力及醫療專業的認同感」，AMEE也安排系列的演講去探討這些議題及分享研究成果，例如：有關醫學院學生的心靈思維改造─培養成長思維(growth mindset)，學者提出每位學生的mindset是持續成長的。身為一位老師如何幫助學生培養成長的思維，增進思維成長是很重要的。根據研究報導隨著神經科學的進步，已顯示大腦比我們所知的更具有可塑性。藉由操練，神經網絡可以建立新的連結，加強現有的連結，並建立神經傳導的絕緣，加速神經衝動的傳遞(Leggett, 2018)。如果你相信你的大腦是可以塑造成長的，你就會有很不一樣的行為表現。所以很值得探討的是教學者如何去改變一個人的brain mindset。智力是更多的努力而不是能力(Intelligence is more about efforts than ability)。所謂的growth mindset是指腦部是個成長的器官，失敗乃是成長的機會，挑戰幫助我們成長，我們的努力和態度決定我的能力，回饋是建設性的，他人的成功\常會激勵著我們，我們也喜歡嘗試做新的事情；而fixed mindset的人則認為失敗是我的能力有限，我不擅長做這些事，我的能力是不會改變的，我可以做到，也可以做不到，我不喜歡接受挑戰，我的潛力預先就已確定的，當我受到挫折時我通常會放棄，我堅持我所知道的(Staffaronia et al., 2017)。

Mindset之所以重要是會影響我們的思維，影響學習者的決定，或影響我們對失敗或挑戰的態度；當我們所做的無功\效時，我們會再做些什麼努力呢？身為老師者給予學習者讚美要朝向成長的歷程，不要只是讚美一個人的能力與智商，而要讚美一個人的奮鬥過程與努力。這也是可以學習的方式，經過不斷的努力和辛苦，而終於成功\。在給予學生回饋時要鼓勵他們培養 growth mindset，以學習者為導向，而非以教育者為導向。教師是對話過程的促進者，以增進學習者自身的自我意識和自我導向的學習。促進回饋目標，促進者要能扮演傾聽，接納，激勵，指導的角色。這幫助我如何去協助學生培養成長的mindset，注重學習的過程與努力。不管是醫學或護理教育，學習者在接受教育的過程需要秉持持續不斷學習及growth mindset，才能持續終身學習，因應複雜且不斷變化的醫療實務環境。許\多的情境及問題都需要學習者細心的體會及反思並學習，才能扮演勝任照護角色的醫療護理專業人員。

讓我感受很深的另一場演講是Harvard Medical school Professor Hedy Wald所主講的“Got Resilience? Promoting resilience, wellbeing, & vitality in healthcare professions education & organizations: An integrative approach”。他把護理常用的概念“resilience” 用在醫學教育及醫療專業人員的工作壓力上。所謂的“resilience”是指能夠以健康的方式去因應壓力，以最低的心理壓力去實現目標(Epstein et al., 2013)。 “在接受挑戰後反彈同時變得更強壯......也被稱為是一種情緒能力，於醫療專業能力中關係著永續發展的實務” (Tempski et al., 2012)。 “resilience”是在韌力與心靈實務課程中，專業認同形成的重要要素。“resilience”會帶給人較低程度的心理困擾和更多的健康與安適。“resilience”與高品質的教學及較好的教育環境感受有顯著的相關性。Dr. Wald介紹了一個“resilience”的整合性模式包括：學習者、學習環境與組織/系統三者互相交互影響一個人的“resilience”。醫療護理專業是一個容易有壓力，容易消耗我們的精神和體力的專業，讓人情緒耗竭，失去同理心，甚至Burn out；Burn out可能影響到病人的安全，並降低我們的專業性。

        教師的“resilience”是達成教學成效的必需條件。一個平凡人藉由獲得必要的知識，技能，態度，價值觀和屬性而轉變為健康照顧的專業人員，教育對這群人來說是自我的轉變融入新的思維和相關方式中，專業認同的形成(professional identity formation, PIF)，是一種轉變的歷程，是一個人經由整合一個有能力且具人文素養醫師(教師)的知識，技能，價值觀和行為與他/她自己獨特的認同感與核心價值觀(Wald, 2015)。這種持續的過程藉由輔導，自我反思和最佳實務經驗，醫療護理專業的傳統和道德來促進個人和職業的發展。

教育者面臨挑戰是在創造和執行有效教學策略，以支持理論的轉化，將促進學習者發展內在的認同，促進學習者的醫療專業角色和責任的發展。引導性反思，無論是一個人還是一組小團體，支持學生主動參與專業認同的發展，學生藉由反思，而培養專業的認同。在專業的認同形成時，與周遭人的互動關係會影響其所採用的專業價值觀。學生藉著與病人、輔導老師及同儕在複雜的學習環境中互動而建構專業的認同感，藉由早期接觸這些人，及藉由病人和學生之間的對話，被認為是認同感建立的關鍵驅動因素(Wald, 2015)。在專業認同中的重要要素是韌力(resiliency)及正念的實務課程，這些課程聚焦於學習、收穫、改善心靈與技能，以優先考慮學習者在健康的文化中提升其洞察力與韌力(resiliency)。藉由體驗性的心身醫學技巧，來提升正向思維及情緒智慧與同理心，並增強學生的自我照顧能力與專業認同感。在這些Mind-Body-Medicine Program中演講特別提及的是ESSENCE Model (Education, Stress Management, Spirituality, Exercise, Nutrition, Connectedness, Environment)。大多數的Program含括這些要素。

引用Wald (2015)的理念，反思(reflection)、關係(relationship)及韌力(resilience)支持專業認同感的形成，反思技能增進了以關係為中心的教育及支持專業認同感形成的韌力(resilience)，這包括他是否能正向的處理情緒與認知(鑑別不同的觀點) ，能換位思考，同理別人的感受，以防止壓力與情緒的崩潰，以關係為中心的教育及韌力的成長可以回饋反思技能及加深反思技能的存在，培養對學習的理解及意義。以關係為中心的教育可增進韌力(resilience)，醫學教育基本上是社會的過程，一種與同儕及同事連結以影響健康。而韌力的增強又回饋有效的使用這些關係來建構與鞏固學習者的專業認同感。如下圖所示：

 

從演講者的分享中，可以了解很多醫學院都已發展了這個課程，讓學生選修培養他們的反思能力與正向思維與專業認同感。

 

Part II 建立以能力為基礎的跨專業教育評估

另外，學習很多的是“Assessment for learning in inter-professional education (IPE) and collaboration”， 由Simmons Brain, Wagner Susan, & Reeves Scott所主講，主要是介紹跨專業教育學習的評估。IPE是兩個或更多重的專業learn about each other, learn from each other, and learn with each other，使能更有效合作，改善健康結果。跨專業教育（IPE）主要目的是在提供參與者有機會共同學習，以有效的協作方式發展所需的特性和技能。

評估(assessment)是針對人(people)，評值(evaluation)是針對事(things)，Miller’s Triangle Model三角評估模式，從認知到行為的評估，包括認知與行為的評估，專業真實性。要發展評估時要考量，評估的目的、評估甚麼、如何評估、由誰去評估？評估可以提供回饋，可以用來測量學習者參與這個課程中的進步；評估也可以建立是否達到學習目標的證據。在發展評估工具時需要問問這個評估提供學習者什麼？學生參與IPE 得到甚麼認識與能力？成功\的完成IPE 活動，評估需確定學生是否達到理想的進展，約在何時達到？要讓學習者知道這個教育方案對他們的期望為何？評估的焦點是什麼？要測量甚麼？要使用總結評量或過程評量？或者兩種皆可以使用？

        這個研討會介紹了以能力為基礎的IPE的評估，所謂以能力為基礎的教育乃是組織有關能力的教育體驗，強調行為表現的成果，增進對病人及對社會的責任感，是以學習者為中心，是有彈性的；能力是多層面的且是整合性的 (Teherani & Chen, 2014)。因此能力的評估方法是包括整合的評估系統，著重的焦點是在工作場所的活動及學習者應有的表現。

而護理專業很常使用的是QSEN Institute的六大核心能力：以病人為中心的照顧、團隊合作、以實證為基礎的照護、品質改善、病人安全及資訊化等能力(QSEN Institute, 2018)。

很吸引人的是Entrustable Professional Activities (EPAs)。EPA是專業實務必須的專業活動或任務，需專業化的知識與技能且包含多重的能力。EPA是專業實務的單位委任給一位有能力的學習者，或基本的具體臨床活動。EPA臨床活動讓一個人具備能力。常使用的是Entrustment/Supervision Scale (分五個層次的能力)：(1) Not allowed to practice EPA; (2) Allowed to practice under proactive full supervision; (3) Allowed to practice under reactive supervision; (4) Allowed to practice EPA unsupervised; (5) Allowed to supervise others in practice of EPA (ten Cate et al., 2016) 。

這個研討會學習到加拿大的跨專業教育的不同層次能力評估，Introduction, Immersion, Competence, 及從知識、態度及行為分層評估。這是以能力為基礎(competence based)，分階段不同里程碑的能力。針對不同案例問題的處理，發展EPAs。有關IPE不同階段的能力舉例如下圖：

一般可以採自評、團隊評、老師評及病人。這堂課介紹了個很特別IPE的評估模式，結構(structure)、功\能(Function)、結果(outcome)，分別對應個體(individual) 、團隊(Team)、任務(Task)等。

這場研討會最後讓參與者觀看錄影帶，有個案例討論由不同專業學門的學生組成的(職能治療、護理、社工、藥學、醫學、語言治療等學門)，討論中風案例，讓學生同討論案例之問題及如何處理之，並讓學習者試著使用本研討會提供的評估模式去評估錄影帶中學生的能力表現，試著把今天的研討會的學應用出來。這對非英語系國家的我們是個很大的挑戰，但這樣的教學與成效評量方法卻是很實務的，也很值得學習及使用於未來的教學活動中。

 

參考資料

Epstein, R. M., Krasner, M. S. (2013). Physician resilience: What it means, why it matters, and how to promote it. Acad Med. 88:301–303.

Leggett, S. (2018). Motivate my mindset: Teachers, parents and

students setting their minds on achievement, growth and excellence! National Youth-At Risk Conference Savannah, 20.

QUSEN. (2018). Quality and Safety education for Nurses. Retrieved from      http://qsen.org/competencies/pre-licensure-ksas/                     

Staffaronia , A., Rushb, C. L., Gravesc, K. D., Hendrixd, K., Haramatie, A., & Harazdukf, N. (2017). Long-term follow-up of mind-body medicine practices among medical school graduates. Medical Teacher, DOI: 10.1080/0142159X.2017.1372562

Tempski, P., Martins, M A., Paro, H. (2012). Teaching and learning resilience: A new agenda in medical education. Med Educ. 46:343–348.

Teherani, A. & and Chen, H. C. (2014). The Next Steps in Competency-Based Medical Education: Milestones, Entrustable Professional Activities and Observable Practice Activities. J Gen Intern Med. DOI: 10.1007/s11606-014-2850-9

ten Cate, O., Hart, D., Ankel, F., Busari, Englander, R., Glasgow, N., Holmboe, E., Iobst, W., Lovell, E., & Snell, S. L. et al. (2016). Entrustment decision making in clinical training. Academic Medicine, 91(2), 191-198.

Wald, H. S. (2015). Professional identity (Trans) formation in medical education: reflection, relationship, resilience. Acad Med. 90:701–706. doi: 10.1097/ACM.0000000000000731