實證健康照護教育在成大

 

張瑩如 教授

國立成功\大學醫學院護理學系

與實證照護教育的接觸，始來自2004年甫擔任成大醫院護理部副主任時，由於當時實證醫學已被認為是改善病人醫療、照顧品質及成本的重要考量及依據。而臨床護理亦受到此觀念的影響，急需將現有工作以更科學及有效率的觀點介入，但卻無實際的行動介入，這可能是護理人員之教育養成過程，對於文獻搜尋、閱\讀、評判及至應用能力培養之缺乏，且尚未研擬出一套可行方案所致。

為了培養護理人員上述能力，在衛生署二年期計畫的補助下，結合護理學系的師資，在各病房培育種子師資、發展照護準則、薦送護理人員及老師接受澳洲實證照護機構Joanna Briggs Institute (JBI)的訓練，並將實證照護能力導入進階制度中。依據台灣護理學會護理人員進階制度，實務能力及學術能力為進階評量標準，長期以來常有學術能力的展現淪為紙上談兵，與實務脫鉤而令人詬病的現象。為了讓護理人員能從照顧病人的實務面出發，重新思索品質及有效性，且培養運用研究文獻於病人的能力，我們將實證實務概念結合於每個階層進階之必要能力的評量上，教育、再教育，輔以配套措施，逐步推展。事實證明，實證實務的理念是可以透過繼續教育及制度的建立來營造組織文化及鞏固的，2010年還因此獲得國家生技醫療品質標章認證。至今，國內多所醫學中心也參考了成大的模式，發展出自己的訓練模式及進階制度。

然而，回顧近六年的推動過程，由於護理人員養成教育差異大、進入職場後流動頻繁，將培植實證照護基本能力的任務，放在忙於病患照護工作的醫院部門，的確是件沉重且較不符合經濟效益的事。如果期待在實務面能快速導入實證照護的理念，落實於臨床業務品質的改善，基礎能力的養成是學校必須承擔的責任。美國護理學院協會(American Association of Colleges of Nursing, AACN) (2008)主張的護理專業實務應根基於運用現有實證照護證據，大學畢業護理學生應被培養具有確認臨床實務照顧議題、評價及統整現有證據及評價結果的能力。學系教師們也認為本系教育目標之一「參與科學性的研究以檢證護理的知識」僅能涵蓋\一小部分的實證健康照護範疇，故於課程共識會議中將之修正為「運用實證科學步驟探索、回答及解決臨床問題」，以期更能符合社會對培養適應未來照護需求之護理人才的期待，並據此具體進行課程的重新規劃。

實證照護能力的培養並非一蹴可及，學系早在2009年即針對碩士班將實證照護能力的課程分別規劃二年的課程中，亦有學生以發展臨床照護指引為碩士論文，對臨床有直接的貢獻。大學部課程的規劃雖然亦可參考此經驗，但由於涉及的層面及人員較廣，複雜度也較高。透過國科會科教處研究計畫(2010-2013)的補助，經過學系的共識、專家及學生焦點團體結果，我們依據教育目標，逐步統整實證照護核心能力於養成教育中。

課程規劃首先必須先決定課程中必須涵蓋\哪些知識及技巧，以及如何將情意特質能力融入教學情境，讓學生能激賞實證照護的理念。其中包括實證照護基本知識，例如：證據如何產生、資訊來源或資料庫可靠性、資料搜尋技巧，還有臨床推理判斷、不同專業的觀點、運用研究資料時須考量的病人觀點及照護標準與臨床實務的差異。再則，把握由簡入繁、由易入難的原則，將教育目標分為三個階層，每個階層對應不同年級的學生。從階層一「運用文獻查證探索護理相關議題」(適用一、二年級)、階層二「應用實證步驟回答及解決臨床問題」(適用三年級)到階層三「評析實證研究於護理實務之可行性」(適用四年級)，並同時界定在每個階層所應涵蓋\的核心專業課程及內容。且每個階段所提供的實證知識必須與學習活動有關聯，教導新世代的護理學生實證實務不能僅止於課室教學成功\的教學，更是來自臨床實際情境豐富素材的學習經驗，例如：一年級學生教導實證照護基本概念，以學生的生活議題為主題，發展資料搜尋技巧及評估網路資訊的品質；二年級基本護理學課程會涉及基本照顧及技術有關的照護議題，可搜尋系統性文獻回顧的資料庫，取得整合性文獻證據；三年級學生多數時間在臨床，可學習研究過程、從實證照護觀點評論臨床經驗之限制及將實證資料融入病人的護理過程；四年級可評論研究文獻，從實證實務觀點評估臨床照護政策、討論如何改變及反思實證照護的限制。

在三年內我們落實所規劃的內容於課室及臨床教學中，並整合教師及學生的觀點在課程架構上做了調整。有其他學校教師問及何以能在三年內完成這種看似不可能的任務，個人自忖除了優秀學生的重要元素外，學系老師的準備度及追求卓越的共識是促成改變的最關鍵因素，當然，在背後支撐前進的力量應該就是價值信念的引導了。