兒科專科護理師(Pediatric Nurse Practitioner)之教育養成與角色功\能
臺灣大學護理學系所 高碧霞
序言
在臺灣，專科護理師人才養成及執業規範等仍在起步階段。近年來的醫療生態與結構改變甚劇，許\多機構的住院醫師招募不易，兒童醫療照顧人力短缺，致使兒童健康醫療照護品質出現警訊。目前在缺乏兒科專科護理師(pediatric nurse practitioner, PNP)的學校培育制度下，部分醫療機構自行招募訓練PNP來執行住院醫師的部分工作。台灣兒科醫學會曾經草創 PNP甄審辦法，定義兒科專科護理師之資格、執業內容、訓練之核心課程及實務訓練指導規範、訓練之醫院認定標準等。最後，台灣兒科醫學會的訴求與衛生署之專科護理師培育及甄審標準有了良善的對話及交流。然而，PNP的培育甄審及執業服務，是否真地可以滿足了兒童及其家庭的照護需求呢？
兒科專科護理師之培訓與甄審
根據行政院衛生署2011年2月25日公佈的新版專科護理師分科及甄審辦法，專科護理師僅分有內外兩科別，皆以培訓規劃一般專科護理師(General Nurse Practitioner, GNP)為目標（行政院衛生署，2011）。臺灣在沒有進行專科護理師人力需求調查下，自2006年至2010年通過專科護理師甄審取得合格證書者已共有2,546位，這與加拿大及澳洲的人才培育速度大相逕庭（張及余，2010）。目前醫院聘用之兒科專科護理師，因無兒科專科護理師訓練認證管道，只能選擇參加內科之訓練及認證。為保障兒童健康照護品質及兒科專科護理師的執業安全，需有更理想的訓練課程及甄審辦法。
2010年8月23日衛生署專科護理師諮詢委員會之分科及甄審工作小組之會議決議，專科護理師仍維持內科及外科，兒科組專科護理師甄選筆試科目包括專科護理師通論、內科進階照護（共同必選題50分及兒科選考題50分）。2010年9月9日衛生署護理及健康照護處針對訓練課程規劃案修正為：學科課程（含基礎核心課程56小時、進階課程I 64小時、進階課程II 64小時），臨床訓練504小時、40案例（含7週168小時、15案例的基礎核心實習；8週192小時、15案例的進階實習I；6週144小時、10案例的進階實習II）。PNP的建議標準訓練課程已經於2010年9月間委由台灣護理學會、專科護理師學會及兒科醫學會之代表完成籌畫。衛生署護理及健康照護處今年度預定進行以聯合訪查或書面審查方法選取合格之PNP培訓醫院，預定民國101年依照衛生署之標準學科課程及臨床訓練計畫進行訓練，102年進行PNP筆試、口試及OSCE技考等甄審。
他山之石可以攻錯?借鏡美國的PNP經驗
臺灣的PNP培訓及甄選制度，不應只是解決兒科醫療人力的短缺問題，更重要地是護理人員如何藉此拓展新角色，於三段五級預防的健康照護體系中發揮獨立執業的功\能來提升兒童照護品質。他山之石可以攻錯，讓我們借鏡美國的PNP發展過程。美國的專科第一個護理師(nurse practitioner)課程，其於1965年在University of Colorado之Denver Medical Center，由護理學教授Loretta C. Ford及小兒科教授Henry K. Silver首創兒科專科護理師(PNP)課程。其創立目的乃在於提供健康及急慢性疾病兒童之健康照顧。最初的PNP課程包括4個月的醫學中心密集兒童醫療、護理照護理論及技巧，之後有20個月的社區兒童照護訓練，藉由建立兒童護理站(Child Health Stations or Pediatric Nursing Stations)，提供兒童之預防注射、居家訪視、病弱兒童之初步診察及後續轉診，當初的社區化NP執業方式有效率地執行低社經家庭的追蹤照護(Ford, & Silver, 1967; Silver, Ford, & Stearly,1967; Silver, Ford, & Day, 1968)。
在45年後的今天，美國執業PNP均需完成研究所的教育課程與實習訓練，接受國家的認證後，依照各州執業規範於各次專科領域進行執業。PNP課程的重點除了研究所的共同核心課程外，更加強病理生理、臨床藥理學、進階身體評估、兒科問題篩檢判讀、兒科診斷、症狀及疾病處置等重要進階護理課程。一份調查綜合2009年4月的美國護理評鑑中心(American Nurses Credentialing Center, ANCC)資料，以及2008年6月的兒科專科護理師理事會(PNP-Board Center)資料，50州的PNPs人數共計有13,384位(Freed, Dunham, Loveland-Cherry, & Martyn, 2010)，Figure 1的資料顯示美國PNPs的分佈情形，密度集中於中西部區域，23州的PNP可以獨立執業，其中有13州的PNP除問題診斷處置外，有藥物治療處方權。
除PNP所在地區分佈外，Freed等人運用American Association of College of Nursing (AACN)自1996至2008之資料庫進行趨勢分析。由Figure 2明顯地看出，家庭專科護理師(Family nurse practioner, FNP)於各級學校所開授NP課程的比率一直獨占鼇頭，自1996年的80%到最近已趨近90%；相對地PNPs課程約佔30%，逐年有些微減少趨勢，新生兒(Neonatal)、兒童急重症(Pediatric acute care )、學校(School )的NP課程一直未改變太多。由Figure 3的NP畢業生比率之長期資料分析，可明顯看出過去10年來NP研究生投入家庭專科護理師(FNP)領域的趨勢逐漸上升，而選擇PNP的比率已逐漸降低，這現象也反映在其他類的NPs上。值得注意的是，自1996年後的FNP畢業生人數已呈雙倍的成長，也一直比其他類的NPs人數來得多；相對的，Pediatric NP及Neonatal NP、Pediatric acute care NP、School NP之人數未改變太多(Figure 4)。
針對PNP 及FNP的人數消長問題的討論，許\多論點認為與人口結構的變遷有密切關係。Loman及Clinton (2010)評論分析FNP執業的時間雖有27%會服務於兒童及青少年照護，大部份的照護對象還是以成人及老人為主。在大都會區之外的地區，尤其是醫療資源不足的社區，FNP可以較PNP有足夠知識與能力，來提供嬰兒至老人的基層醫療照護。雖然臺灣與美國的醫療照護體系與保險給付的情況有所不同，值得讓我們深思的是，兒童健康照護一直倡議以家庭為中心的照顧模式，面對少子化及連續性、長期性的多重照護需求挑戰，兒科專科護理師(PNP)抑或是家庭專科護理師(FNP)，誰可以滿足兒童的健康促進、疾病預防、急症處置及長期照護的需求?
反思PNP的角色與功\能
2010年美國專科護理師學會(American Academy of Nurse Practitioner, AANP)對「專科護理師」的執業範圍，再明確地規範如下：專科護理師是獨立執業而領有執業許\可證的專業人員，於門診、急性或長期照護機構，負責基層醫療照護或特殊醫療照護之護理人員。跨專業領域的諮詢者，更是病人的代言者；基於其各自的專精領域，為個人、家庭及群體提供醫療及護理的服務，提供病人的健康促進及疾病預防；除了針對診斷後的治療所開的醫囑、執行醫囑、監督醫囑之執行與解釋醫囑等活動，亦能獨立開業或與其他醫事專業人員協同開業，以做好評估、診斷、治療與管理病人的健康問題與需求。
至於PNP的角色與工作特性為何呢？資料顯示PNP在不同的領域扮演傳統NP角色功\能，包括健康評估(assessment)、健康問題確立診斷(diagnosis)、預防性健康照護(preventative health care)、衛生教育(education)、諮詢(counseling)。疾病處置(illness management)及最重要的初級照護(primary care)。美國Department of Health and Human Services, Health Resources and Services (nursing division)強調進階執業護理師除了拓展醫療能力技巧之外，應有更多的護理專業實力，運用展現其專業及臨床領導力(professional and clinical leadership)，專業之間的協調合作(collaboration)，倫理決策(ethical decision-making)，專家指導及諮詢(expert coaching and guidance, consultation) 及研究能力(research skills)等。
Allen、Fennie及Jalkut (2008)調查13所學校之碩士級PNPs，以了解他們的執業特性及角色功\能。其調查結果有63% PNPs在都市中執業，其所服務的兒童有將近一半來自低社經地位家庭，66% PNPs表示經常協助有醫療補助(Medicaid)的兒童。PNPs經常照顧對象依序為：慢性疾病兒童者佔86%、高風險兒童者為83%、急症兒童79%、健康兒童67%及重症兒童56%。不單只是在初級照護及學校照護健康的兒童，PNPs需要照護各次專科的住院或非住院的急、慢性甚至重症住院兒童的等的複雜性臨床處置及統合協調能力。許\多學者、醫療團隊成員及PNPs感受到2年的碩士課程已不能滿足所需要的知識及技能。
對未來PNP專業發展的期待
於2004年，美國護理教育學會(American Association of Colleges of Nursing, AACN)提議：2015年之前將進階執業護理師的教育程度提升至博士級。目前許\多學校NP教育已由碩士課程進階至Doctoral Nurse Practitioner(DNP)。AACN理事長C. Fay Raines於2010年3月21日的AACN年度會議中指出，在美國36個州及哥倫比亞地區已有120個DNP課程，自2002只有2校招募70位DNP新生，到2005年之後新入學及畢業學生已逐年急速上升，於2009年各護理學校的DNP入學學生數已達5,165人，DNP新生總人數首度超越以研究為主的PhD課程學生數。
臺灣近年來由於少子女化的衝擊，造成新進兒科醫師逐年減少，但父母親對於兒科醫療品質的要求不斷增加中，為提升兒童醫療的需求，衛生署已與各專門領域的護理學會，徵求提出各科別及次專科「專科護理師」，依所需的專業能力標準和執業範圍，訂出分科訓練和甄審辦法。在目前階段，臺灣PNP的培訓師資不足、經驗及經費有限、執業法令規範未明確的種種限制下，尚需要由醫院為基礎的培訓課程及進階實習。仍需要很長的努力及準備，以加強師資培育及改善課程規劃，朝向由護理教育體系來培育兒科專科護理師。短期目標期待PNP能夠具備碩士學位，長期目標期待能朝向擁有博士學位層級發展。不容忽視的是，美國經驗已說明FNP的趨勢及PNP所面對的挑戰，於臺灣PNP及FNP的人才培育質與量，如何切合民眾的照護需求，是您我都要關切的議題。
參考資料
行政院衛生署衛生署(2011年2月25日)·專科護理師分科及甄審辦法·2011年6月7日取自http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=24&level_no=1&doc_no=79119
張媚、余玉眉（2010）·專科護理師制度之評析與發展方向·於郭耿南總編輯，護理人力及專科護理師制度：願景及挑戰·（一版，144-156頁）·苗栗：財團法人國家衛生研究院。
Allen, P. J., Fennie, K. P., & Jalkut, M. K. (2008). Employment characteristics and role functions of recent PNP graduates. Pediatric Nursing, 34(2), 151-159, 182.
American Academy of Nurse Practitioner (AANP) (2010). Standard of scope of Practice of Nurse Practitioner. Austin, TX: Author.
Ford, L. C., Silver, H. K. (1967). Expanded role of the nurse in child care. Nursing Outlook, 15, 43-45
Freed, G. L., Dunham, K. M., Loveland-Cherry, C. J., Martyn, K. K. (2010). Pediatric nurse practitioner in the United States: Current distribution and current trends in training. The Journal of Pediatrics, 157(4), 589-593.
Loman, D. G., & Clinton, P. (2010). What are all the PNPs? Pediatric nurse practioner practice opportunities and challenges. The Journal of Pediatrics, 157(4), 526-7.
Raines, C. F. (2010, March 21). The doctor of nurse practice: A report on progress. American Association of College of Nursing Annual Meeting 2010. Retrieved June 1, 2011, from http://www.aacn.nche.edu/dnp/pdf/DNPForum3-10.pdf
Silver, H. K., Ford, L. C., & Stearly, S. G. (1967). A program to increase health care for children: The pediatric nurse practitioner program. Pediatrics, 39, 756-760.
Silver, H.K., Ford, L.C., Day, L.R. (1968). The pediatric nurse practitioner program: Expanding the role of the nurse to provide the increased health care for children. Journal of American Medical Association, 204(4), 298-302.