美國進階精神衛生專科護理師之執業角色與培訓
陳櫻仁1、戎瑾如2、周桂如3*
1.台北醫學大學護理學研究所碩士生 國軍桃園總醫院急性精神科病房 護理師
2.國?台?護?健康大學護?系副教授 社團法人中華民國??衛生護?學會 理事長
3.台北醫學大學護理學研究所教授暨所長
通訊作者：周桂如
職稱：教授暨所長
服務機構：台北醫學大學護理學研究所 電話：02-27361661分機6324 傳真：02-23772842
地址：11031台北市信義區吳興街250號 電子郵件：kueiru@tmu.edu.tw
一、前言
精神衛生在護理實務中是一項促進心理健康的專業領域，而進階精神衛生專科護理師含括精神衛生專科護理師及臨床精神衛生護理專家(ANCC, 2011)。其主要職責為提供全面性且以病人為中心的精神衛生照護，包括健康促進、預防心理健康問題及照護和治療精神病患(Psychiatric Mental Health Nursing Scope & Standards, 2006；UCSF, 2010)。由於精神衛生護理工作是需要專業的職業人員提供照護，確保護理服務品質，除了需具備碩士學歷外，同時須透過專業認證的訓練，以確保從業人員的品質，而目前美國預計在2015年，將專科護理師的學歷提升至博士學位，使之具備護理實務博士學位(Doctorate in Nursing Practice, DNP)，並作為擔任專科護理師的資格標準(AMA, 2009)。台灣於2002年在護理人員法中增訂「專科護理師」證照制度(行政院衛生署，2006)，另於行政院衛生署100年3月31日，護理及健康照護處於公告辦理100年內、外科專科護理師訓練醫院認定書面審查申請，於相關申請資料中載明『100年專科護理師訓練內科（分一般內科、兒科、及精神科三組）。據此，精神衛生護理正式邁入進階精神衛生護理之領域。本篇專題從美國進階精神衛生護理師的發展狀況，期望能使精神衛生從業人員對進階精神衛生專科護理師之角色與培訓有更進一步的認識及瞭解，並為台灣進階精神衛生專科護理師培訓課程與甄審之參考，故特別探討此一專題。
二、進階臨床精神衛生專科護理師歷史演進
因健康照護的改革、醫療資源不足的影響、病患的需求、神經精神科學的新知識和進階臨床實務規定的改變，促使精神科專科護理師的發展(Bjorkund, 2003)，並於1943年Reitr首先任用臨床護理師(Nurse Clinician)使其護理實務工作專業化(Reiter, 1966)。至1965年因基層醫療人力不足，正式有專科護理師(Nurse Practitioner, NP)的設置(Sheer & Wong, 2008)；而臨床護理專家(Clinical Nurse Specialist, CNS)的起源於1954年，因Peplau得到聯邦基金的補助，以精神病學作為核心學科，在Rutgers大學設立第一屆精神科臨床專科護理碩士學位課程，培育精神病護理專家，其為精神衛生臨床護理專家(Clinical Nurse Specialist, CNS)的開始(Hogan & Shattel, 2007)，且因配合實務上的需求及維護病人的醫療照護品質，亦根據1946年的國際精神衛生法(National Mental Health Act)和1949年建立精神衛生國際組織(National Institute of Mental Health)，使得各護理學校陸續開辦碩士級的臨床護理專家課程，而精神衛生護理專家成為歷史上首例具碩士教育準備的進階護理專家(Moller & Haber, 1996；Ervin, 2007)。於1963年根據社區心理衛生法(Community Mental Health Centers Act)促使臨床精神衛生護理專家由臨床擴展至門診及社區流動的醫療照護地點去服務病人(Psychiatric Mental Health Nursing Scope & Standards, 2006)。
三、進階臨床精神衛生專科護理師角色與功\能
在美國，進階臨床精神衛生專科護理師需具備精神科的知識、進行完整且詳細的身體檢查與評估、鑑別診斷、進行藥物處置護理或開立處方藥物、進行非藥物之精神心理治療措施和評值治療成效等能力，展現推廣專業化及進階實務能力(Talley & Caverly, 1994)，其以下主要介紹美國精神衛生專科護理師及臨床護理專家現況及角色，分述如下（表一）：
（一）專科護理師(Nurse Practitioner, NP)
1.成人精神衛生專科護理師（Adult Psychiatric & Mental Health Nurse Practitioner）：主要設置設置醫院、緊急精神衛生醫療服務體系、心理健康門診和社區心理衛生中心，提供臨床和全面性的初級精神衛生保健服務，且在美國半數以上的州可獨立執業，開立處方，其對象為急性發作和慢性化的成人精神病患者，重點是生物心理評估、鑑別診斷、藥物和健康管理，臨床上除了治療者的角色外，亦會扮演教育、諮詢角色(MGH Institute of Health Professions, 2011；UCSF, 2010；ISPN, 2011)。
2.家庭精神衛生專科護理師（Family Psychiatric & Mental Health Nurse Practitioner）：在美國，家庭精神衛生專科護理師已經設置在很多地方，且目前專科護理師之中，家庭精神衛生專科護理師佔47%，其扮演教育、諮詢、管理、研究之角色，主要工作是針對成人及小孩提供進階程度的初段精神心理健康照護，依個人和家庭發展週期提供的照護，涵括促進健康、預防疾病、診斷心理疾病、執行醫療治療，如進行評估、開立抽血檢查、解釋實驗室數據、處方藥物和心理治療(Cunningham, 1999；ISPN, 2011)。 （二）臨床護理專家(Clinical Nurse Specialist, CNS)：
1.成人精神衛生臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist in Adult Psychiatric & Mental Health）：主要設置醫院、緊急精神科醫療服務體系、心理健康門診和社區心理衛生中心，其主要角色包括臨床專家實務、諮詢、教育、領導、研究和行政方面的促進，且職責包含提供全面性的身體和心理評估，診斷鑑別，心理治療措施介入，精神疾病用藥照護，除了維持健康外，亦執行健康促進、風險分析和疾病預防(MGH Institute of Health Professions, 2011)。
2.兒童及青少年精神衛生臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist in Child/Adolescent Psychiatric & Mental Health）：主要設置在醫院、門診及社區，利用診斷及評估技巧經由多重形式提供治療服務，其角色包括專門臨床實務、諮詢、教育、個案管理、研究和行政等方面的促進，職責強調診斷過程以兒童及青少年為中心的治療計劃和評估，介入個人、團體和家庭心理治療，健康的促進，預防疾病，運用的理論研究於實物中、培養及指導專業人員、政策和方案制定(MGH Institute of Health Professions, 2011)。
四、進階精神衛生專科護理師之核心能力
精神衛生專科護理師及臨床護理專家則需具備核心能力以提供高品質的醫療照護服務，針對精神衛生專科護理師方面，其核心能力在於（一）管理病人健康和疾病的能力（二）能與病人建立信任治療性關係的能力（三）教導及訓練病人的能力（四）具備專業角色的能力（五）管理、協商及轉介健康照護系統的能力（六）監督及保證臨床照護品質的能力（七）提供個別文化需求的能力(National Organization of Nurse Practitioner Faculties, 2003)；而在臨床護理專家方面，除了須具備專科知識、豐富的臨床經驗與熟練技能外，其核心能力為（一）直接照護能力（二）諮詢能力（三）臨床及專業領導能力（四）合作能力（五）指導能力（六）研究能力（七）倫理決策，道德行動和代言。
五、美國進階專科護理師之認證
在美國擁有碩士層級的精神衛生護理人員已相當常見於醫院或社區執業，且因為護理實務法令(Nurse Practice Act)條文的規定，在精神衛生心理健康照護方面的專家已被美國護理學會(American Nurse Association)認證為進階護理專家，並可提供進階程度的初級精神藥理學的照護(Moller & Haber, 1996)；再者，於1979年在National League for Nursing(NLN)機構中的一位護理教育者發表一份研究指出，至少須完成精神專科護理師碩士層級教育的人員才能勝任進階臨床實務護理工作，且隨著護?專業?斷進步，於1984美國護理協會之眾議院代表通過了一項決議，要成為進階專科護理師需具備碩士學歷，故美國的專科護理師?必須接受碩士的教育，其目前主要甄審進階臨床專科護理師的訓練課程委派於兩大組織Commission on Collegiate Nursing Education(CCNE)和National League for Nursing Accreditation Commission(NLNAC)負責(American Academy of Nurse Practitioner, 2007；AMA, 2009；ANCC, 2011)。
根據美國護理人員認證中心(American Nurses Credentialing Center)(2011)在精神衛生護理專業人員認證制度中，進階精神衛生護理專家不論於精神衛生專科護理師或臨床精神衛生護理專家，可有以下執業師的認證，並規範甄審資格：
（一）成人精神衛生專科護理師（Adult Psychiatric & Mental Health Nurse Practitioner）：首先需為州立或美國或其他城市合法認可的同等註冊護士執照(Registered Nurse, RN)，並完成成人精神及心理衛生專科護理師之碩士、碩士後或護理實務博士課程與身分。教育機構與訓練課程需經Commission on Collegiate Nursing Education(CCNE)或Nation League for Nursing Accreditation Commission(NLNAC)等教育組織評鑑合格，課程涵蓋\：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、健康促進及疾病預防，鑑別診斷及疾病管理，再者，臨床時數至少500小時。
（二）家庭精神衛生專科護理師（Family Psychiatric & Mental Health Nurse Practitioner）：首先須為州立或美國或其他城市合法認可的同等註冊護士，且須完成家族精神及心理健康的專科護理師之碩士、碩士後或護理實務博士課程與身分，且其教育機構與訓練課程需經Commission on Collegiate Nursing Education(CCNE)或National League for Nursing Accreditation Commission(NLNAC)等教育組織評鑑甄審合格，而目前全美共有295家學校有家庭精神衛生專科護理師的訓練課程，課程涵蓋\：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、健康促進及疾病預防，鑑別診斷及疾病管理、至少兩項心理治療模式的臨床訓練，再者，臨床時數至少500小時。
（三）成人精神衛生臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist in Adult Psychiatric & Mental Health）：首先須為州立或美國或其他城市合法認可的同等註冊護士執照，完成成人精神及心理健康的臨床護理專家之碩士、後碩士或博士課程與身分，其教育機構與訓練課程需經Commission on the Collegiate of Nursing Education(CCNE)或National League for Nursing Accrediting Commission(NLNAC)等教育組織評鑑甄審合格，課程涵蓋\：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、至少兩項心理治療模式的臨床訓練，再者，至少500小時的臨床時數。
（四）兒童及青少年精神衛生臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist in Child/Adolescent Psychiatric & Mental Health）：首先須為州立或美國或其他城市合法認可的同等註冊護士執照，並完成兒童或青少年精神和心理衛生的臨床護理專家之碩士、後碩士或博士課程與身分，其教育機構與訓練課程需經Commission on the Collegiate of Nursing Education(CCNE)或National League for Nursing Accrediting Commission(NLNAC)所評鑑甄審合格，課程涵蓋\：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、至少兩項心理治療模式的臨床訓練，再者，至少500小時的臨床時數。
表一國外精神專科護理師認證統整表
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分
類
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Child & Adolescent Psychiatric & Mental Health Clinical Nurse Specialist (PMHCNS)
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Adult Psychiatric & Mental Health Clinical Nurse Specialist (PMHCNS)
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Adult Psychiatric & Mental Health Nurse Practitioner (PMHNP)
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Family Psychiatric & Mental Health Nurse Practitioner (PMHNP)
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學
位
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1. 州立或美國或其他城市合法認可的同等RN執照。
2. 具兒童或青少年心理衛生的臨床護理專家課程碩士、後碩士或博士，其課程由(CCNE)或(NLNAC)甄審合格。
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1. 州立或美國或其他城市合法認可的同等RN執照。
2. 具成人精神及心理健康的臨床護理專家課程碩士、後碩士或博士，其課程由(CCNE)或(NLNAC) 甄審合格。
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1. 具有州立或美國或其他城市合法認可的同等RN執照。
2. 具成人精神及心理健康的專科護理師課程碩士、後碩士或博士，其課程由 (CCNE)或 (NLNAC) 甄審合格。
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1. 具有州立或美國或其他城市合法認可的同等RN執照。
2. 具家族精神及心理健康的專科護理師課程碩士、後碩士或博士，其課程由 (CCNE)或 (NLNAC) 甄審合格。
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認
證
課
程
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至少500小時的臨床時數。畢業課程須包括：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、至少兩項心理治療模式的臨床訓練。
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至少500小時的臨床時數。畢業課程須包括：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、至少兩項心理治療模式的臨床訓練。
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至少500小時的臨床時數。畢業課程須包括：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、健康促進及疾病預防，鑑別診斷及疾病管理，至少兩項心理治療模式的臨床訓練。
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至少500小時的臨床時數。畢業課程須包括：進階健康評估、進階藥理學、進階病理學、健康促進及疾病預防，鑑別診斷及疾病管理、至少兩項心理治療模式的臨床訓練。
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職
責
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職責強調診斷過程以兒童及青少年為中心的治療計劃和評估，介入個人、團體和家庭心理治療，健康的促進，預防疾病，運用的理論研究於實物中、培養及指導專業人員、政策和方案制定，其角色包括專門臨床實務、諮詢、教育、個案管理、研究和行政等方面的促進。
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主要角色包括臨床專家實務、諮詢、教育、領導、研究和行政方面的促進，除了維持健康以外，亦執行健康促進、風險分析和疾病預防。
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供臨床和全面性的初級精神衛生保健服務在美國半數以上的州可獨立執業，開立處方，對象為急性發作和慢性化的成人精神病患者，重點是生物心理評估、鑑別診斷、藥物和健康管理，臨床上除了治療者的角色外，亦會扮演教育、諮詢角色。
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針對成人及小孩提供進階程度的初級精神心理健康照護，提供照護在個人和家庭的整個生命週期中，涵括促進健康、預防疾病、診斷心理疾病、執行醫療治療。
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在台灣專科護理師甄審方式，主要是依據行政院衛生署所公布之規定，並於今年二月在行政院衛生署網站上公布「專科護理師分科及甄審辦法修正條文」，其內容說明甄審條件須檢具護理師證書及下列證明文件之一：從事第三條所定分科之相關領域臨床護理師工作三年以上及其後完成專科護理師訓練之證明影本、於中央主管機關認定其專科護理師制度與我國相當之國家發給之專科護理師證書影本或曾受中央主管機關認定之內科或外科專科護理師指導者訓練，並參加其筆試考試，考試內容包含：專科護理通論：含專科護理師角色與職責、護理倫理與醫事法規、健康促進品質管理；進階專科護理：含進階藥理學、進階生理病理學、進階健康評估、健康問題診斷與處置，合格後才可參加口試或實地考試，合格者，得向中央主管機關申請發給專科護理師證書(行政院衛生署，2011)。現今精神衛生專科護理師為內科專科護理師分組之ㄧ，在訓練課程綱涵蓋\有內科與精神科之教育訓練。我國目前專科護理師教育訓練仍以醫院為主要培訓機構，尤其精神專科護理師的培訓與認證尚未正式展開，對於如何發展一套有系統之教育與課程，仍需護理實務界與教育界同步關注攜手發展。