「從護理臨床實習談護理人力留任議題」

 

作者：劉棻副教授長庚科技大學護理系實習輔導組副主任

　　　范君瑜副教授長庚科技大學護理系主任

　　　簡淑慧副教授長庚科技大學護理科主任

前    言

 

隨著國人十大死因變遷、高齡社會、長期照護需求增加、健保住院給付制度改變、健康照護模式及社會價值觀轉變，護理人員須要有臨床護理獨立判斷能力及與跨專業團隊成員協同合作能力，故如何透過有系統的「護理教育」培育具備紮實專業知能、專業自信與專業自主性、敬業樂群之護理實用人才，以提供高品質的護理服務並得到業界、病人及家屬的信任與肯定是教育者須重視之議題。同時，根據台北市護理師公會年調查指出，臨床護理人員離職率偏高28%，且逐年上升趨勢；而新進護理人員三個月內的離職率為32%，一年的離職率高達58%，南部地區到職3個月的離職率高達70％，全國各醫療院所的護理人員平均有三分之一為新進人員，嚴重影響組織穩定性及照護品質（台灣護理人員權益促進會，2007），故學校教育者須重新檢視如何以臨床為導向之課程設計及臨床實作（實習），進而讓護生畢業後能應付多變的醫療環境及勝任及留任於護理崗位並成為稱職的護理人員。

 

護理「臨床實習」的目的旨在統合護生於課室之學理知識及技能應用於臨床照護情境中，以提昇學生興趣及對護理專業認同，對日後護理工作有深遠的影響。其中「臨床選習」（統合實習）是藉由產學合作，於護生在校最後ㄧ年依其志願安排選習院區及科別，透過學校教師及由醫療院所提供稱職的護理臨床教師（Preceptor）採取one on one指導方式，期望護生畢業後能持續留任在原選習單位，以減少畢業生進入護理職場時發生現實休克（Reality Shock）。本文主要目的於分享本校護理系臨床選習的設計與安排，畢業生到職留任情形，以及限制與建議進行探討，以提供未來修訂護理課程、指導臨床實習以及規劃護理人力留任措施之參考。

 

 

護理人員離職原因分析

 

台灣地區護理人力不足並非每年訓練的畢業生人數不足，而是因為護理人員大量流失之故（楊，1992）。楊（1974）的調查顯示，國內從事護理工作的人數佔領有執業執照人數之88％，然而到了2011年4月止，台閩地區執業護理人員僅佔領照人數之59.2％（中華民國護理師護士公會全國聯合會，2011）。蕭等（2005）針對台北市護理人員離職狀況所做的研究顯示，一年內的新進護理人員離職率高達58.7％，其中55％為到職後半年內即離職，因適應不良而離職者佔24％；張、盧、林（2010）調查應屆畢業護生到職半年內離職率亦高達近60%，故護理教育者應進一步探討護理人員離職原因，並思考如何透過學校教育（或訓練）以增加畢業生之適應力以減少其離職率。

 

護理專業能力及準備度不足、工作負荷量過大、無法輪值三班、作息時間不定、單位護理人力減縮、繼續進修、家庭因素、待遇無法達到預期、工作環境設備短缺、單位氣氛或工作士氣低迷、溝通管道不順暢等因素均會影響護理人員的留任意願及護理人員離職之重要原因（尹、楊、劉，2000；吳、吳、黃、劉、林，2009；林，2003；張、盧、林，2010；莊、林、陳、蔡，2008；蕭等，2005；Halfer & Graf, 2006；Lou, Yu, Hsu, & Dai, 2007）。Gauci與Norman（1997）以及Pierce、Hazel與Mion（1996）的研究顯示，護理人員留任意願與工作滿意度有顯著的相關性，許\多護理人員藉由提昇其對工作之滿意度而決定留任。良好的福利待遇制度、完善的新進人員訓練課程、彈性開明的領導型態、有進修及升遷機會、工作環境氣氛和諧、彈性班別以及受到尊重等均能提昇留任意願（尹等，2000；楊，1992；楊，1999；Shindul-Rothschild, 1990），這些因素醫療院所在考量護理人力留任的措施時應多所著墨。此外，護理人員工作之滿意度受到護理專業知能、溝通合作能力、工作自主性、同儕互動關係及專業認同所影響（尹等，2000；Acorn, Rather, & Crawford, 1997；Barter, McLaughlin, & Thomas, 1997），上述因素，應於護生就學期間藉由課室教學及臨床實作學習過程中特別強調，就業時藉由職場所提供之護理人員實務訓練，以達到雙向接軌提昇其工作滿意度，進而增加留任率。

 

 

護理教育與臨床實習

 

Kolb（1984）的經驗學習模式（Experiential Learning Model）強調學習就是經驗不斷的改造、重組與累積後轉換為知識的過程，透過實際操作、觀察與反思，達到學習的目的，頗適用於以實務為主的護理專業（李、陳、李，2001；Mallory, 2003）。護理教育一直強調實務的重要性，因此臨床實習成為護理教育中極重要的一環。透過不同階段的臨床護理實作累積經驗，使護生能更熟練的將護理相關知識及技能應用於照顧個案與家屬的活動中，換言之，學習者透過知識所在之情境中，透過不斷之觀察、直接參與，加上試驗、反思、探索及修正，才能掌握知識或技能的意義，進而建構相關之知識體系（Brown, Collins, & Duguid, 1989；Joyce,Weil, & Calhoum, 2000；黃、許\、謝，2011）。而護生必需至各科實習的特性，體認護理專業服務的精神及培養其對護理專業的興趣，透過實際參與醫療活動及體認醫療團隊溝通及合作的模式，亦可提昇護生未來適應職場的能力及促進自我與專業認同。同時，護生實際照顧個案的經驗，也可作為未來就業科別及護理生涯的選擇，並減少進入職場時發生現實休克的衝擊，故護理臨床實習是協助護生進入護理職場前的一種社會化及自我準備的過程（劉，1992）。

 

 

本校臨床選習現況分析

 

本校採「三明治教學模式」，學生被期許\「在學中做、在做中學」，教、學、做合一，手腦並用，為理論知識尋求印證機會，故透過學生在學期間教授理論與實務，課程結束後讓學生在臨床實習，交叉進行「修課」與「實習」的教學方法，讓學生得以將課程理論進一步驗證於臨床實務工作中，以準備學生日後成為臨床可用之護理人員。一般來說，實習課程是安排學校教師帶領一組約6?8名護生於臨床上實務操作，為讓學生能學習深入評估個案狀況及提供完整的護理活動，多半只安排護生照顧1?2位個案。同時，為了考量護生的作息及安全問題，多半只安排白班實習。但是這樣的實習制度，與臨床上的實際運作仍有很大的出入，有可能因此造成護生畢業後進入職場產生現實休克的衝擊。有鑑於此，本校十多年前即開始實施臨床選習（統合實習）制度，此課程為各學制護生必修課程，在護生完成所有單科實習之後，在其最後一年依其未來就業意願，透過產學合作，安排臨床選習科別及院區，並由該單位資深的護理人員擔任護理臨床教師（Preceptor）採取一對一指導方式。臨床選習期間護生需要輪值各種班別，並根據護生學習狀況，逐漸增加其照護個案之數量及複雜性，希望能達到與臨床護理人員相仿之負荷量。此選習制度之施行是期望即將畢業的護生能與就業媒合，在未來預備選擇就業的院區及科別選習，除可以將以往所學之學理與實務經驗統合應用，尚可提早熟悉該專科各種照顧活動及作業流程，讓護生能逐步體認及適應臨床工作，減少現實休克並提昇畢業生的留任率，此實習制度之施行即是呼應教育部提出的「最後一哩（Last Mile）」計劃。

 

根據過去的研究顯示，於畢業前最後一學期實施臨床實習，採用護理臨床教師（Preceptor）制度，可以有效的降低護生角色轉換的壓力、提昇護理專業知能、增加臨床實務操作的信心、增加解決問題及溝通合作的能力以及降低新進人員訓練的時間與成本（石、陳、廖張，2000；Collins, 1993；Davis & Barham, 1989；Laschinger, 1992；Ridley, 1995）。同時，Bame（1993）曾表示護理人員的留任措施應始於新進護理人員的招募，因此，若醫院能招募到與最後一哩選習媒合的畢業護生，自然能縮短新進人員訓練及適應的時間。

 

 

限制與建議

 

本校各科實習及臨床選習均列為必修課程，實施多年成效不錯，依據2010年長庚醫院統計結果顯示，本校經就業推薦到職之畢業生3個月留任率達75％，高於一般的統計數據，但仍面臨一些限制且有很大的改進空間，因此針對本校實施現況及各醫療院所目前運作方式，提供以下可行之建議：

 

一、   護理教育方面

1.       學校應定期與產業界交換意見，了解市場需求，雙向溝通，共同制定臨床實習目標及教學活動，以減少彼此間認知上的落差。同時，學校實習重點應與醫療院所新進護理人員培訓內容相銜接，以協助新進人員適應並縮短產學距離。

2.       由於護生在校各階段實習為了配合課室教學進行，往往被切割無法連續且實習時數有限，雖然各科專業知識都具備基礎概念，但都不專精且印象不深，進入臨床後往往無法應付該專科情境，建議授課過程透過「情境模擬教學」，其強調學習須在情境脈絡中建構，學習者須處在知識所在之情境中實習，同時，除了傳統的紙筆測驗之外，重視多元化、客觀、結構性評鑑，例如，包括，客觀結構式臨床試驗（Objective structured clinical examination；OSCE），?床技術直擊（Directly observed procedural skills；DOPS），迷你?床演?評?（Mini-clinical evaluation exercise；mini-CEX），標準化病人（standardized patient），病人模擬器（simulation manikin），自我評量（self-evaluation）等，統整認知、情意、及技能三大領域的學習。特別是在護生臨床選習前安排技能測試（如challenge test）以評估護生臨床技巧及能力，未通過之護生可給予補強教學，以期增強其實作能力。

3.       各階段實習時，實習指導教師務必強化護生專業核心能力與學養，包括：批判性思考能力（critical thinking）、一般臨床護理技能（general clinical skills）、溝通與合作（communication and team work capability）、關愛（caring）、倫理素養（ethics）與終身學習（life-long learning）（TNAC, 2011）。

4.       本校提供22個醫療院所供臨床選習學生填選院區及科別志願，但各醫療院所提     供的名額於前一學年度已經排定，因此仍有將近四分之一的學生無法進入想去的醫療院所進行選習，以致於日後無法與就業媒合。建議日後與建教醫院協商，是否可以等選習前3個月進行學生意願調查後，再提供選習名額，以符合大多數學生之志願。

 

二、   醫療院所方面

1.       醫療院所安排的護理臨床教師（Preceptor），其佔有舉足輕重的地位。因為透過護理臨床教師一對一的輔導，護生由其言教及身教，逐漸去體認護理人員的專業態度與知能，對護生有深遠的影響且是臨床上的角色典範。建議醫療院所挑選人員時，除考量資歷及專業知能外，尚須具備合適的人格特質及教學熱誠，以能展現同理心及給予護生支持與鼓勵。

2.       Benner（1984）提出的「從新手到專家」的概念指出，護生經過第一年的實習後成為新手，畢業生只能稱為稍有經驗者，而要能勝任臨床護理工作，必須要有2?3年的臨床實務經驗。再加上社會結構快速變遷、消費者意識高漲及醫療環境的日新月異，護理人員要面對的工作複雜性及負荷量都非昔日能比。但是目前多數醫療院所新進護理人員訓練期仍維持3個月，期望新進人員於3個月之後就能獨立作業，勝任和其他護理人員一樣的工作負荷，造成人員的流失。因此建議3個月的訓練期結束後，於一年內逐步增加照護個案數，讓新進人員有足夠的時間熟悉及適應各項工作職責，減少挫折而提昇留任意願。此舉相信比不斷的招募及訓練新進人員來的節省成本。

3.       護生於實習時，只照顧1?2個個案，且有許\多工作項目是不執行或在監督下執行，相對的較單純且較有安全感。但是成為新進人員之後，在極短時間內要熟悉被分配到的陌生環境、該專科所有護理活動、業務及流程，而自己專業知識及技能又不盡完整，當理想與現實落差太大時，自然倍感壓力而退縮。Gerrish（2000）提到新進護理人員前6個月經歷到的是摸索期，通常此期的特徵是缺乏準備及欠缺支持，帶領新進人員的護理臨床教師往往求好心切，每天帶著新進人員進行個案照護活動時，將所知ㄧ股腦的傳授給新進人員，因此資訊過多過雜，難以消化吸收，故建議醫療院所訓練尚在摸索期的新進人員時，訓練內容能盡量單純化，並且按進度做明顯區分。例如：前2個月是非常重要的關鍵期，可以將重點放在環境、病房常規、常見診斷檢查的熟悉以及熟練病房常見技術，讓新進人員從中獲得一些成就感；第2個月開始加入各項作業流程、練習交接班及書寫紀錄等等，以此類推。

4.       輔導新進人員的護理臨床教師應經過培訓課程，包括，教學原理、教學策略、輔導技巧及情緒管理均是培訓的重要一環（尹，2010）。

5.       建立員工「輔導諮商」部門，以提供心理諮詢、支持或發洩的管道，教導員工抒解壓力的方法，並培養員工正向的工作及處事態度。同時，亦可成立支持團體或推動員工關懷活動，強化員工向心力。

 

 

結    論

 

新進護理人員面臨由護生角色轉換為正式護理人員角色的過渡時期，是職業生涯社會化的必經之路，其歷程必定充滿壓力及挑戰。學界除應加強課室教學的深度與廣度之外，尚須落實每階段實習，引導護生將理論應用於臨床實務。除此之外，於畢業前藉由challenge test或OSCE增強護生臨床實作能力；透過產學合作，安排護理臨床教師一對一指導臨床選習教學，協助護生提早適應真實的臨床情境，以提昇畢業護生進入職場的競爭力與留任率。而醫療院所方面，雖然許\多因素受限於政策面或大環境的影響，但是仍有改變的空間，例如：新進人員訓練的進度與技巧，單位工作氣氛的營造、維持溝通管道暢通及簡化工作流程等等，都是可以努力的方向。最後，護理學校與醫療院所務必維持雙向溝通，落實就業媒和，才能達到，病人贏、護理人員贏、及醫療院所參贏的局面。